Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – Определение

В норме после проглатывания  пища проходит из ротовой полости  по пищеводу в желудок. Перед тем, как попасть в желудок, пища должна пройти через узкое отверстие, расположенное в месте перехода пищевода в желудок и ограниченное мышечным кольцом, которое называется нижним пищеводным сфинктером. После того, как пища попала в желудок, это отверстие смыкается благодаря сокращению мышц сфинктера, что препятствует обратному забросу пищи в пищевод.

В то время как пища попадает в желудок, там начинается выработка соляной кислоты, которая  способствует перевариванию пищи. Слизистая  оболочка желудка хорошо защищена от ее воздействия. Однако если эта соляная  кислота попадает, например, в пищевод, то она может повредить слизистую оболочку, поскольку она не имеет такой защиты. Если тонус (способность мышцы сокращаться с должной силой) нижнего пищеводного сфинктера снижен, то отверстие между пищеводом и желудком закрывается недостаточно, и тогда пища и соляная кислота при определенных условиях (см. ниже) попадают обратно в пищевод, где соляная кислота вызывает раздражение слизистой оболочки.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюксная болезнь) –  это патологическое состояние, при котором отмечаются симптомы или патологические изменения слизистой оболочки пищевода, причиной которых является гастроэзофагеальный рефлюкс.

Гастроэзофагеальный рефлюкс  представляет собой заброс в пищевод  содержимого желудка, в котором  присутствует соляная кислота, а также иногда фермент пепсин и желчь. Воздействие этой агрессивной среды вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода.

Рефлюкс-эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее  по причине рефлюкса – развивается  у больных ГЭРБ и сопровождается изменениями слизистой оболочки пищевода, выявляемыми при эндоскопическом исследовании. Однако часто симптомы, сопровождающие гастроэзофагеальный рефлюкс, появляются и в отсутствие эзофагита.

Хотя ГЭРБ является широко распространенным заболеванием и достаточно хорошо изучена, сведения о заболеваемости и распространенности ГЭРБ в настоящее время скорее основаны на оценках специалистов, чем на реальных данных. Эти сложности связаны частично с тем, что по клинической картине отличить друг от друга ГЭРБ и эзофагит практически невозможно, а частично с тем, что пока не существует определенного стандарта, позволяющего точно установить или исключить диагноз ГЭРБ.

По оценкам специалистов основным признаком ГЭРБ является изжога (возникающая ежедневно или периодически). О распространенности эзофагита судить сложно даже при наличии такого стандартного метода подтверждения диагноза, как эндоскопическое выявление изменений слизистой оболочки пищевода, что связано с отсутствием широкомасштабных исследований. По более ранним зарубежным данным от 48% до 79% пациентов, страдающих ГЭРБ, которым проводилась процедура пищеводного рН-мониторирования (см ниже), и был выявлен патологический заброс кислотного содержимого желудка в пищевод, имели эзофагит. Но более поздние данные (начиная с 1999 года) показывают, что распространенность эзофагита среди людей, страдающих ГЭРБ, ниже, так как у 55-81% таких пациентов не обнаруживается эндоскопических признаков эзофагита. Столь же сложно определить распространенность такого патологического состояния, как пищевод Баррета, ввиду того, что не были определены характерные для этого заболевания симптомы, и не проводилось масштабных исследований.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – Распространенность

ГЭРБ имеет одинаковую распространенность среди мужчин и женщин, однако, эзофагит у мужчин встречается в два раза чаще, а пищевод Баррета развивается в 10 раз чаще. Следует отметить, что при беременности вероятность развития ГЭРБ повышается: более половины беременных женщин жалуются на изжогу. Все виды ГЭРБ значительно чаще встречаются среди белого населения, особенно среди жителей Северной Америки и Европы, чем среди представителей других рас или населения Африки и Азии.

Среди лекарственных  средств, способствующих развитию ГЭРБ, особенно выделяют препараты, уменьшающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, а также нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Особое внимание среди  факторов, влияющих на развитие ГЭРБ, специалисты  уделяют наличию инфекции Helicobacter pylori, изучая распространенность ГЭРБ и других, связанных с Helicobacter pylori заболеваний (например, язвенной болезни желудка). Данные исследований показывают, что у пациентов, страдающих ГЭРБ с эзофагитом, реже встречается инфицированность Helicobacter pylori. Реже эта инфекция встречается и у больных с пищеводом Баррета. Результаты исследований доказывают защитную роль этой бактерии, так как после антибактериальной терапии, направленной на уничтожение Helicobacter pylori, заболеваемость эзофагитом и развитие рефлюксной болезни увеличивается. Кроме того, существуют данные, что наличие этих микроорганизмов повышает эффективность антисекреторной терапии при лечении эзофагита и способствует достижению ремиссии заболевания. Однако Helicobacter pylori является фактором риска развития язвы и рака желудка. Поэтому многие врачи не согласны с рекомендацией не назначать антибактериальную терапию пациентам с Helicobacter pylori. В целом эти данные нуждаются в дополнительном изучении.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – развитие заболевания

 Слизистая оболочка  пищевода представлена эпителиальными  клетками, а также содержит специфические  базальные клетки, обладающие способностью  к росту и размножению. При  повреждении слизистой оболочки  или естественной гибели эпителиальных клеток, за счет базальных клеток происходит восстановление слизистой оболочки. Эти клетки составляют не более 15% от толщины всего эпителия. Кроме того, в слизистой оболочке имеются сосочки, содержащие кровеносные сосуды. Длина этих сосочков составляет в норме менее 2/3 от общей толщины эпителия.

 При ГЭРБ в эпителиальном  слое происходят патологические  изменения, даже если эндоскопически  картина эзофагита не подтверждается. Эти изменения проявляются тем,  что среди эпителиальных клеток появляются воспалительные клетки, что обычно происходит при эзофагите. Эти изменения приводят к разрастанию клеток в базальном слое и к удлинению сосочков (их величина становится больше 2/3 толщины эпителия). Кроме того, происходит увеличение способности клеток к размножению, разрастание сосудов сосочков и другие изменения. Когда подобные изменения становятся заметными при эндоскопическом исследовании, это означает, что они уже приняли характер тяжелого повреждения слизистой оболочки пищевода. Все возможные осложнения эзофагита (стриктуры пищевода, пищевод Баррета, воспалительные полипы пищевода и изменения слизистой оболочки пищевода, которые могут быть похожи на дисплазию (см ниже)) являются следствиями нарушения нормального процесса восстановления слизистой оболочки.

 Основные патологические  изменения при ГЭРБ возникают  вследствие воздействия желудочного  сока на слизистую оболочку  пищевода и, иногда, на слизистые  оболочки вышележащих отделов  (глотки, гортани и др.), в результате  чего появляются соответствующие симптомы.

 Вообще периодически  гастроэзофагеальный рефлюкс возникает  и в норме. Симптомы заболевания  появляются тогда, когда вследствие  определенных причин снижается  защитная функция слизистой оболочки  пищевода. Это может происходить  по многим причинам: слишком частое возникновение рефлюкса, продолжительное воздействие кислотного содержимого желудка, снижение резистентности (см ниже) слизистой оболочки пищевода, сочетание рефлюкса и неправильной диеты, а также при стрессе. У различных людей ГЭРБ проявляется самыми разнообразными симптомами, что позволяет предположить, что совокупность повреждающих и восстановительных процессов в слизистой оболочке пищевода представляет собой тонко сбалансированную систему, очень чувствительную к различным воздействиям. Это могут быть такие симптомы, как изжога, регургитация, боли в груди, дисфагия и ларингит.

Механизм  патологического рефлюкса

Основным фактором, необходимым  для возникновения ГЭРБ является гастроэзофагеальный рефлюкс, который  возникает в области перехода пищевода в желудок. Функциональная активность в этой области определяется как анатомическими, так и физиологическими особенностями: тонусом нижнего пищеводного сфинктера, внешним давлением на нижний пищеводный сфинктер со стороны мышечных пучков диафрагмы, расположением нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, существованием заслонки, выполняющей роль клапана в области между конечной частью пищевода и начальной частью желудка. Нижний пищеводный сфинктер представляет собой мышечное кольцо, расположенное в месте перехода пищевода в желудок. Тонус нижнего пищеводного сфинктера – это его мышечное напряжение, благодаря которому просвет пищевода в этой области перекрывается и доступ содержимого желудка (в том числе желудочного сока) в пищевод прекращается.

Скорее всего, состоятельность  антирефлюксной защиты пищевода определяется совокупностью этих особенностей. Более  того, основной механизм, защищающий от возникновения патологического  гастроэзофагеального рефлюкса, может  изменяться под воздействием физиологических причин. Например, расположение части нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, возможно, играет важную роль в предотвращении возникновения рефлюкса в процессе глотания; внешнее давление со стороны диафрагмы может служить защитой при увеличении внутрибрюшного давления; исходный тонус нижнего пищеводного сфинктера препятствует рефлюксу во время отдыха в горизонтальном положении. Если нарушается действие этих защитных механизмов, увеличивается частота рефлюкса и патологическое воздействие кислотного содержимого на пищевод.

В процессе исследований было выявлено три основных механизма  нарушения функций в области  перехода пищевода в желудок:

• спонтанно (время от времени) возникающее расслабление нижнего пищеводного сфинктера при отсутствии анатомических аномалий;
• ослабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера при отсутствии анатомических аномалий;
• анатомическое искривление в области пищеводно-желудочного перехода, в частности вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Данные некоторых исследований позволяют предположить, что при учащении случаев спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера развивается ГЭРБ средней тяжести, в то время как при наличии грыжи пищеводного отверстия или ослаблении тонуса нижнего пищеводного сфинктера наблюдаются более тяжелые случаи заболевания.

Спонтанное  расслабление нижнего пищеводного  сфинктера 

В настоящее время  доказано, что спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера  – наиболее частая причина возникновения  гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов, имеющих нормальный тонус сфинктера. По сравнению с физиологическим расслаблением сфинктера при глотании, спонтанное расслабление происходит независимо от акта глотания, не сопровождается явлениями перистальтики пищевода и действием диафрагмы и продолжается более длительно (более 10 сек).

При спонтанном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера  у пациентов с ГЭРБ чаще возникает  заброс кислого содержимого желудка, чем газа. Важность спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера  для возникновения рефлюкса подтверждается при использовании влияющих на этот механизм физиологических манипуляций или лекарственных средств.

Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера 

Физиологически нижний пищеводный сфинктер представляет собой  участок в 3-4 см, расположенный в месте пищеводно-желудочного перехода и содержащий мышечную ткань, способную к сокращениям. Давление в области нижнего пищеводного сфинктера в покое у различных людей варьируется от 10 до 30 мм рт. ст., в зависимости от давления внутри желудка. Продолжительные измерения давления в области нижнего пищеводного сфинктера показывают его значительную вариабельность во времени. Кроме того, на тонус сфинктера влияют внутрибрюшное давление, растяжение желудка, уровень гормонов, различная пища и многие лекарственные вещества. За поддержание тонуса нижнего пищеводного сфинктера отвечают как собственные мышечные структуры, так и воздействие со стороны нервной системы (в основном со стороны блуждающего нерва).

ГЭРБ развивается в  том случае, если давление в области нижнего пищеводного сфинктера снижается как за счет напряженного, так и свободного рефлюкса. Напряженный рефлюкс возникает в случае, когда ввиду сниженного тонуса сфинктер раскрывается в момент резкого увеличения внутрибрюшного давления (при кашле, чихании, натуживании). Свободный рефлюкс возникает только в случае резкого снижения давления в области нижнего пищеводного сфинктера по сравнению с внутрижелудочным давлением. Следует отметить, что у большого числа людей, страдающих ГЭРБ, напряженный или свободный рефлюкс возникает в случае периодического снижения давления в области нижнего пищеводного сфинктера по причине определенной пищи, медикаментов или привычек.

Грыжа пищеводного  отверстия диафрагмы и другие анатомические причины 

Исследования в области физиологии в 80-х годах показали, что существуют две гипотезы, объясняющие, как сохраняется форма и функции пищеводно-желудочного соединения: с помощью собственных мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера и с помощью механической поддержки сфинктера со стороны диафрагмы. Последнее проявляется во время расширения пищевода, рвоты и отрыжки, и происходит под контролем нервной системы. С другой стороны сокращение мышц диафрагмы препятствует давлению со стороны брюшной полости при натуживании или кашле (состояниях, повышающих внутрибрюшное давление).

Клиническое значение роли внешнего давления в области пищеводно-желудочного  соединения становится явным при  наличии патологии со стороны  диафграгмы – грыжи пищеводного  отверстия. У пациентов с грыжей такого типа наблюдается прогрессивное ухудшение функций в области перехода пищевода в желудок, в той части, где имеется грыжа. Это происходит потому, что при наличии грыжи мышечная часть диафрагмы, которая в норме обеспечивает за счет внешнего давления нормальную работу нижнего пищеводного сфинктера, отодвигается от него, что приводит к снижению тонуса сфинктера.

С другой стороны наличие  грыжи пищеводного отверстия  диафрагмы нарушает антирефлюксную защиту пищевода путем снижения давления внутри пищеводно-желудочного перехода. Грыжа уменьшает длину пищеводно-желудочного соединения в области нижнего пищеводного сфинктера.

Кроме того, грыжа пищеводного  отверстия диафрагмы предрасполагает  к развитию гастроэзофагеального рефлюкса путем увеличения частоты спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, при которых происходит заброс кислоты из желудка. Хотя спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы происходят несколько чаще, основным фактором, способствующим забросу кислоты в пищевод у этих пациентов является рефлюкс во время расслабления нижнего пищеводного сфинктера при акте глотания в период снижения тонуса сфинктера при повышении давления в брюшной полости или без него.

Задержка пищевых масс в желудке

Задержка пищевых масс в желудке (то есть замедление процесса продвижения пищи из желудка далее  в кишечник) может способствовать развитию ГЭРБ, так как сопровождается растяжением желудка, что может  вызвать: 1) увеличение разницы давления между желудком и пищеводом; 2) увеличение объема желудка и соответственно объема содержимого желудка, потенциально способного попасть в пищевод; 3) увеличение частоты спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера; 4) увеличение выработки кислоты в желудке. То есть при растяжении желудка его содержимое как бы «выдавливается» в пищевод.