Дифференциальная диагностика рака легкого

Оглавление

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Вступление.

Рак легких - это злокачественная опухоль,  развивающаяся из слизистой оболочки и желез бронхов и легочной ткани. Симптомы, позволяющие заподозрить рак легких, делятся на общие и специфические.

Общие симптомы:

• слабость;
• снижение веса;
• потеря аппетита;
• потливость;
• беспричинные подъемы температуры тела.

Специфические:

• одышку (из-за частичной блокировки лёгкого);
• кровохаркание (у 90% пациентов);
• кашель, характер которого со временем лишь ухудшается (при появлении кашля у курильщика нужно безотлагательно обратиться за консультацией к онкологу);
• боль в груди (приблизительно у 25% пациентов);
• дисфония и хрипение могут послужить признаком блокировки или воспаления, вызванных злокачественным процессом;
• частые повторные дыхательные инфекции (пневмония, бронхит) также могут свидетельствовать об онкологии.

Летальность при раке легких составляет 85% от общего числа заболевших. В связи, с чем главной задачей врачей, является правильная и своевременная дифференциальная диагностика данного заболевания. Но, к огромному сожалению, и в наше время, при всех современных технологиях, диагностирование онкологического поражения лёгких представляет сложную задачу, поскольку злокачественный процесс часто маскируется под другие легочные заболевания (абсцесс, пневмонию, туберкулёз). Хотя, по результатам анализа соотношения пациентов с впервые выявленным заболеванием и направленных на лечение при распределении по стадиям вырисовывается определённая стабилизация. Так, среди пациентов специализированных клиник 1 стадия заболевания была обнаружена лишь у 6-16%, 2 стадия – у 20-35%, 3 стадия – у 50-75%, 4 стадия – у 10%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Дифференциальная диагностика рака легкого.

 

Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, абсцессом, туберкулезом и кистами легких, инородными телами бронхов.

 

Рак легкого и острые пневмонии

Центральный рак легкого и пневмонии могут отображаться затемнением, занимающим один или несколько сегментов, одну — две доли или все легкое. Клинические проявления этих процессов нередко весьма сходны. Часто центральный рак протекает с острой клинической картиной. Больные уверенно указывают день и час, когда у них значительно повысилась температура тела, появлялись недомогание, кашель с мокротой. Правда, при тщательно собранном анамнезе у части этих больных удается обнаружить некоторые симптомы болезни, которые остались незамеченными ими до наступления острой фазы заболевания.

Выраженная клиническая картина рака обусловлена нарушением бронхиальной проходимости и воспалением в легочной паренхиме дистальнее места сужения просвета бронха. При первичном воспалении легочной ткани речь идет о пневмонии, а при центральном раке — о пневмоните. При всем сходстве рентгенологических проявлений этих процессов существуют признаки, которые дают возможность различить эти заболевания.

Как уже указывалось, характер самого затемнения в легком, как правило, не позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику. В обоих случаях затемнения могут быть однородными и неоднородными, на их фоне видны свободные просветы мелких бронхов, а при поражении верхней или средней доли легкого справа граница поражения подчеркнута вследствие участия в процессе междолевой плевры.

Признаками, позволяющими разграничить эти заболевания, являются:

1) наличие на обзорном  или прицельном снимке, а также  на томограммах тени прикорневого узла, характерного для рака легкого;

2) полное рассасывание  изменений под влиянием лечения  при пневмонии и неполное их  исчезновение при центральном  раке легкого;

3) определение на томограммах (бронхограммах) просвета соответствующего бронха (сегментарного, долевого, промежуточного, главного) при пневмонии и культи этого бронха при центральном раке легкого;

4) отсутствие при бронхоскопии  с биопсией морфологических изменений  в бронхах при пневмонии и  гистологическое или цитологическое  подтверждение рака легкого, диагностированного  при этом исследовании.

Значит ли это, что всем больным с диагнозом острой пневмонии необходимо производить томографию, бронхографию и бронхологическое исследование? Ведь это не только не безразлично (бронхографию и бронхологическое исследование) для больного острой пневмонией, но и вообще невыполнимо из-за огромного числа таких больных. В то же время следует помнить, что почти у всех больных, поступающих в хирургическую клинику для операции по поводу центрального рака легкого (если только он не был обнаружен при профилактическом осмотре), первичным диагнозом является острая пневмония. Исходя из изложенного, нужно проявлять онкологическую настороженность, соизмерив ее с практическими возможностями.

С этих позиций врачам представляется наиболее целесообразной тактика, которой придерживаются в течение многих лет и которая оправдала себя на практике. Всех больных с клиническим диагнозом острой пневмонии направляют в рентгеновский кабинет, где производят снимки в прямой и боковой проекциях (в последние годы крупнокадровые флюорограммы) и рентгеноскопию. Затем назначают курс интенсивного лечения (лучше в стационаре) 3—4 нед, после чего повторяют рентгенологическое исследование. Если к этому времени тень в легком полностью рассосалась, то делают контрольные снимки и при нормализации клинической картины больных выписывают. Если затемнение резко уменьшилось, то лечение и наблюдение можно продлить, но не больше чем на 2 нед. В случаях, когда затемнение у больных старше 40 лет не рассасывается или медленно уменьшается или заметно уменьшается объем затемненной доли, производят томографическое исследование с целью определения состояния бронхов. Если бронхи проходимы, то лечение продолжают, если в бронхах же видны изменения, то производят бронхоскопию с биопсией. Вместо томографии можно прибегнуть к бронхографии. Такая тактика дает возможность отобрать многочисленную группу больных, у которых поставлен диагноз острой пневмонии. Оставшимся немногочисленным больным с сомнительным диагнозом производят специальные исследования. Учитывая, что рак легких поражает в основном людей старше 40 лет и что пневмония у них протекает торпидно, целесообразно проводить лечение (явной или предполагающейся) в стационаре, где можно произвести настоящую «противопневмоническую пробу». При амбулаторном лечении важно не терять из виду этих больных и не затягивать интенсивное противопневмоническое лечение больше 3—4 нед.

Но и из этой тактики лечения, есть исключения. Безусловно, и пневмония может развиться в уже склерозированной доле, но намного чаще уменьшение объема наблюдается при центральном раке легкого. Также сразу проводят томографию больным, у которых на фоне затемнения доли или сегмента в прикорневой области видна более интенсивная, так называемая, ядерная тень, которая является отображением узла опухоли при центральном узловатом раке легкого. Из этого можно сделать вывод,что нецелесообразно ждать результатов лечения даже при выраженной картине пневмонии, если у пожилого человека в анамнезе выявлено кровохарканье, либо началось нагноение, что проявляется на снимках наличием полостей распада. В случае, если у больных моложе 30 лет, можно не спешить со специальным исследованием, сосредоточив внимание на квалифицированном лечении.

Опасно выписывать из стационара или выпускать из поля зрения больных с остаточными изменениями после пневмонии, с неполным рассасыванием инфильтрата. Их можно отпустить лишь после углубленного исследования, когда доказано отсутствие у них центрального рака бронха. Если через несколько месяцев после пневмонии снова возникает воспаление на том же месте, то необходимо немедленно выявить причину нарушения бронхиальной проходимости. Как правило, в этих случаях находят относительно медленно развивающийся эндобронхиальный (часто плоскоклеточный) рак легкого, растущий в виде полипа или реже внутрибронхиальную доброкачественную опухоль. Иногда на томограмме виден камень бронха или другое инородное тело. Такая настороженность и активная тактика по отношению к больным с повторными пневмониями, развившимися в одном и том же месте, обусловлена ошибками, которые наблюдаются в клинической практике.

 

Очень затруднительна дифференциальная диагностика редко встречающихся форм рака — перибронхиального разветвленного и бронхиоло-альвеолярного (аденоматоз), которые также могут поражать долю или несколько сегментов одной или разных долей. Кстати, именно эти формы рака, особенно бронхиоло-альвеолярный, и принято называть пневмониеподобным раком. При этих формах бронхи проходимы и диагноз устанавливается на основании следующих признаков:

1) затемнение не исчезает, несмотря на интенсивное лечение;

2) самочувствие больного  ухудшается на фоне лечения;

3) бронхи проходимы, но  просветы их сужены и мелкие  ветви обрываются. При наличии  указанных симптомов необходимо  бронхологическое исследование с забором материала для гистологического и цитологического исследования. Исследуют и мокроту, полученную путем трансбронхиальной катетеризации, что особенно важно при аденоматозе. При субплевральном расположении изменений целесообразно осуществить трансторакальную пункцию.

 

Рак легкого и хроническая пневмония

Затянувшаяся и хроническая пневмония — основное заболевание, от которого приходится дифференцировать центральный рак легкого. Выявленно,что более 1/3 больных с хронической пневмонией госпитализируют с диагнозом рака легкого либо с подозрением на него. С другой стороны, у 70% наблюдавшихся больных с центральным раком легкого ставился диагноз хронической пневмонии; 25,2% больных поступили в клинику с этим диагнозом. Подобная ситуация связана с тем, что при центральном раке дистальнее места закупорки бронха имеет место пневмонит, обусловливающий клиническую картину, весьма сходную с таковой хронической неспецифической пневмонии. Однако в клинической картине этих заболеваний есть различия, которые хотя и не дают возможности исключить рак легкого, однако помогают выбрать наиболее правильную тактику исследования. Острое начало заболевания, рецидивирующее течение и кашель с гнойной, особенно зловонной мокротой, выраженный лейкоцитоз, хотя и наблюдаются при центральном раке легкого и хронической неспецифической пневмонии, все же чаще свидетельствуют в пользу последней. В связи с этим больным подобными клиническими проявлениями целесообразно вслед за томографией проводить направленную бронхографию. Однако малая выраженность перечисленных симптомов либо их отсутствие более характерны для рака легкого, для подтверждения которого предпочтительнее использовать биоптические методы. При центральном раке с помощью биоптических методик (бронхоскопия с биопсией, катетеризационная биопсия) удается подтвердить диагноз в 85—98% случаев. При хронической пневмонии гистологическое и цитологическое заключения свидетельствуют об отсутствии рака. Однако не всегда можно быть уверенным в том, что материал взят из самого патологического участка, а не рядом, когда и при заведомом раке могут быть получены элементы неспецифического воспаления. С помощью направленной бронхографии при хронической неспецифической пневмонии можно не только отвергнуть диагноз центрального рака легкого, но и доказать наличие воспалительного процесса. Только в тех случаях, когда это не удается, следует приступать к бронхоскопии с биопсией или катетеризационной биопсии. При обоих заболеваниях имеет место хронический воспалительный процесс, но при центральном раке он вторичный, а при хронической неспецифической пневмонии первичный.

Так же как при дифференциальной диагностике центрального рака и острой пневмонии, важно выявить тень опухоли и культи (ампутации) бронха при центральном раке, проходимость бронха (долевого, сегментарного) и отсутствие опухолевого узла при хронической пневмонии. Это достигается применением многопроекционной томографии, при которой выявляются и изменения в легком. В отличие от острой пневмонии, когда на томограммах видны лишь просветы бронхов, при хронической пневмонии на томограммах определяются многочисленные полости распада и дренирующие их бронхи. Если эти бронхи соединяются с крупным (долевым, сегментарным) бронхом, т. е. вся бронхиальная система пораженного участка свободна, то уже на основании результатов этого исследования удается поставить диагноз хронической неспецифической пневмонии. Бронхография позволяет установить точные размеры поражения, что весьма важно для определения объема хирургического лечения. Если же долевой и сегментарный бронх на томограммах обрываются, не соединяются с просветами более мелких бронхов, расположенных на фоне затемнения, то показана направленная бронхография. При центральном раке выявляется культя либо резкое сужение дренирующего бронха. При хронической неспецифичеокой пневмонии долевой и сегментарные бронхи проходимы, хорошо контрастируются полости распада и многочисленные бронхоэктазы. Нередко полости распада сообщаются между собой, образуя так называемые коммуникационные бронхоэктазы, т. е. наблюдается патогномоничная для хронической неспецифической пневмонии бронхографическая картина. Даже в редких случаях преимущественно продуктивной хронической пневмонии при направленной бронхографии, кроме приводящего бронха, удается контрастировать одну или несколько мелких полостей распада или небольшие мешотчатые бронхоэктазы. Если все бронхи контрастированы, но полости распада и бронхоэктазы не выявлены, то следует предпринять целенаправленную диагностику разветвленного или бронхиоло-альвеолярного рака, особенно если бронхи в зоне затемнения не расширены, а сужены. Лишь после неоднократных отрицательных ответов можно с уверенностью диагностировать хроническую или затянувшуюся пневмонию продуктивного типа. При затянувшейся пневмонии рентгенологическая картина и тактика обследования в основном те же, что и при острых пневмониях. В этих случаях не нужно проводить пробное лечение, а следует сразу. Приступать к томографии (бронхографии) и бронхологическому исследованию.

 

Рак и туберкулез легких

Формы рака легкого, протекающие в основном торпидно, приходится дифференцировать от инфильтративно-пневмоничеокого и Цирротического туберкулеза. Как правило, трудности при этом невелики, так как в большинстве случаев на обзорных снимках и томограммах видны проходимые бронхи и туберкулезные изменения в виде очагов, каверн, туберкулом, обызвествлений, как на фоне затемнения, так и в рядом расположенных отделах легких. Большие, порой непреодолимые трудности возникают в тех редких случаях, когда в результате перенесенного туберкулеза наступает полная непроходимость бронха (чаще всего вследствие перфорации лимфатического узла в бронх с последующим его стенозом). При этом дистальнее в легочной ткани определяется затемнение, занимающее долю или сегмент. Если на фоне затемнения видны отдельные туберкулезные очаги либо туберкулезная каверна с рядом расположенными очагами, то диагноз туберкулеза возможен. Облегчают диагностику и данные бронхоскопии, при которой в некоторых случаях удается выявить в бронхе звездчатые рубцы — следы перенесенных перфораций. Если перечисленные признаки отсутствуют, то диагноз остается сомнительным. Против рака свидетельствуют длительное течение заболевания, наличие в анамнезе туберкулеза и относительно молодой возраст больных. Найти отчетливые отличия в форме культи бронха не удается: при обоих заболеваниях она может иметь коническую или четырехугольную форму. Если больного старше 40 лет обследуют впервые, в анамнезе нет туберкулеза, на томограммах отсутствуют отчетливо выраженные туберкулезные очаги, а при томографии и направленной бронхографии выявляется культя бронха, то даже при отрицательных данных бронхологического исследования по тактическим соображениям на первое место надо ставить центральный рак легкого и рекомендовать операцию. Это объясняется тем, что бронхостеноз на почве туберкулеза встречается значительно реже, чем при центральном раке. Случаев инфильтративно-пневмонического туберкулеза, который приводит к воспалительному стенозу крупных бронхов немного, но, как показывают данные исследования, они обусловливают большую часть гипердиагностики центрального рака легкого. Лучше этому немногочисленному контингенту больных рекомендовать операцию, чем в дальнейшем обнаружить запущенный рак легкого. В настоящее время, когда больные туберкулезом доживают до преклонных лет, у части из них может развиться рак легкого. Если у пожилого больного, даже длительно болеющего туберкулезом, в легких появилась новая округлая либо занимающая долю или сегмент тень, то вначале следует с помощью томографии, а если нужно, то и биопсии доказать, что это не рак, а уже после этого установить точный диагноз (туберкулез, хроническое неспецифическое воспаление и т. д.). Врачи наблюдают многочисленные случаи запущенного рака, в том числе центрального, который расценивался как туберкулез на том основании, что это заболевание отмечалось в анамнезе и много лет назад больные выделяли туберкулезные микобактерии. Вовсе не редкость сочетание активного туберкулеза и рака легкого. Следует брать под сомнение однократный положительный анализ мокроты на микобактерии туберкулеза при последующих многократных отрицательных анализах.