Лучевая терапия при раке легкого

 

 

 

Рак лёгкого (бронхогенный рак, бронхогенная карцинома) — злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра. В зависимости от места появления подразделяется на центральный, периферический и массивный (смешанный).

Этиология

К основным причинам любого рака относят канцерогены (например, табачного дыма), ионизирующее излучение и вирусную инфекцию. Их воздействие вызывает кумулятивные изменения ДНК в выстилающей ткани бронхов лёгких (бронхиальном эпителии). Чем больше тканей повреждено, тем выше риск развития рака.

Курение табака на сегодняшний день — основная причина рака лёгкого. Сигаретный дым содержит более 60 известных канцерогенов, в том числе радиоизотопы радона, нитрозамин и бензопирен. Кроме того, полагают, что никотин подавляет иммунную систему, что способствует озлокачествлению тканей.В развитых странах почти 90 % случаев смертельного рака лёгких вызваны курением.Среди курящих мужчин, пожизненный риск развития рака лёгких составляет 17,2 %, среди курящих женщин — 11,6 %. Этот риск значительно ниже у некурящих: 1,3 % у мужчин и 1,4 % у женщин.

Классификация рака лёгкого по стадиям

Согласно отечественной классификации, рак лёгкого подразделяется на следующие стадии:

• I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.
• II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.
• III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.
• IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

 

Гистологическая классификация  рака лёгкого

Частота гистологических  типов злокачественных опухолей лёгкого
Гистологический тип	Частота (в %)
Крупноклеточный рак лёгкого	80.4
Мелкоклеточный рак лёгкого	16.8
Карциноид	0.8
Саркома	0.1
Неуточнённая злокачественная  опухоль лёгкого	1.9

Согласно гистологической классификации рак лёгкого подразделяется на следующие виды:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак

• а) высокодифференцированный
• б) умеренно дифференцированный
• в) малодифференцированный

 

Мелкоклеточная карцинома лёгкого.

II. Мелкоклеточный рак

• а) овсяноклеточный, веретёноклеточный
• б) плеоморфный

III. Аденокарцинома

• а) высокодифференцированная
• б) умеренно-дифференцированная
• в) малодифференцированная
• г) бронхоальвеолярная

IV. Крупноклеточный рак

• а) гигантоклеточный
• б) светлоклеточный

V. Смешанный рак

• плоскоклеточный и аденокарцинома
• аденокарцинома и мелкоклеточный и т. д.

Гистологическая характеристика рака лёгкого достаточно условна, поскольку  клиническое течение может сильно различаться даже для опухолей с  одинаковой структурой. Медленнее всего  растёт дифференцированный плоскоклеточный  рак; для недифференцированного  рака характерно быстрое течение  с обширным метастазированием. Мелкоклеточный рак лёгкого принадлежит к  числу самых злокачественных  опухолей. Он отличается коротким анамнезом, скрытым и быстрым протеканием, ранним метастазированием, плохим прогнозом.

Метастазирование

Рак лёгкого метастазирует  тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Наиболее характерен первый путь — в расположенные рядом пульмональные, бронхопульмональные, бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, околопищеводные (параэзофагеальные) лимфатические узлы. На первом этапе лимфогенного метастазирования поражаются лёгочные лимфатические узлы у места деления долевого бронха на сегментарные. Далее процесс распространяется на бронхопульмональные лимфоузлы вдоль долевых бронхов. На третьем этапе метастазы возникают в корневых лимфоузлах вдоль главного бронха и сосудов корня лёгкого, верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлах и лимфоузлах у нижней стенки непарной вены. На четвёртом этапе в процесс вовлекаются паратрахеальные, ретрокавальные, предаортокаротидные, перикардиальные, параэзофагеальные лимфоузлы. На пятом — над/подключичные лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование присоединяется при прорастании  опухолью кровеносных сосудов — в печень, лёгкие, почки, кость, головной мозг и надпочечники.

Клиническая картина

Клинические проявления рака лёгкого существенно зависят  от локализации первичного опухолевого  узла.

Центральный рак  лёгкого. Опухоль, происходящая из слизистой оболочки крупного бронха, проявляет себя довольно рано. При своём росте она раздражает слизистую оболочку бронха, вызывает нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего лёгкого в виде гиповентиляции и ателектаза. В дальнейшем прорастая нервные стволы и плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в опухолевый процесс. Присоединяющееся местное метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

Когда опухоль прорастает в бронх, появляется кашель, вначале  сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает  гиповентиляция сегмента лёгкого и  затем его ателектаз. Мокрота  становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим  недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония, которая сравнительно легко излечивается, но часто рецидивирует. К раковой пневмонии может  присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом.

Периферический  рак лёгкого. Периферическая опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. В дальнейшем опухолевый узел увеличивается, прорастает бронхи, плевру и соседние органы; впоследствии в центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

При раке лёгкого могут  наблюдаться следующие местные  симптомы: кашель, выделение крови с мокротой, осиплость голоса, синдром сдавливания опухолью верхней полой вены и смещения средостения, симптомы прорастания опухолью соседних органов. Особенно характерной клинической картиной, в связи с локализацией, проявляется рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста.

 

При раковом плеврите присоединяется синдром сдавливания лёгкого  экссудатом.

К общим симптомам относятся  общее ухудшение состояния организма, характерное для развития злокачественных  опухолей: интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры  тела. Для рака лёгкого добавляются  также нарушение обмена кальция, дерматит и деформация пальцев по типу «барабанных палочек».

В запущенных стадиях присоединяются симптомы метастатического поражения  жизненно важных органов, а также  присоединяющиеся к опухолевому  росту процессы распада опухоли  и лёгочной ткани, бронхиальной непроходимости, ателектазы, тяжёлые лёгочные кровотечения.

 

 

 

 

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Рак легкого остается основной проблемой онкологии. По данным ВОЗ  в 2001 году от рака легкого умерло 1002000 человек. Это число продолжает расти, особенно среди женщин.

Лучевая терапия, как и  хирургия, является локорегионарным  методом. В настоящее время уточнены ее пределы, стало возможным использование  более агрессивных схем (ускоренное гиперфракционирование), новых технических  методов (ЗД радиотерапия и внутриполостная  брахиотерапия), а также современных  радиационных программ в комбинации с хирургией или химиотерапией (XT).

Лучевая терапия при немелкоклеточном раке легкого.

Предоперационная лучевая  терапия может увеличивать процент  резектабельности у определенных пациентов, например, при раке в верхушке легкого (типа Панкоста). Много исследований второй фазы и некоторые данные III фазы объединяют радиацию с химиотерапией  в предоперационном периоде. При  этом наблюдается более высокая  частота полных ответов, но также  и увеличение токсичности. В настоящее  время проводится большое количество исследований III фазы по изучению эффективности  предоперационной химиолучевой терапии  больных III стадии заболевания (1).

Послеоперационная лучевая  терапия уменьшает частоту местных  рецидивов, особенно при III стадии болезни, что показано исследованиями многих Центров по изучению рака легкого. Послеоперационная  лучевая терапия должна планироваться  в случае незавершенной резекции или наличии узлов в средостении, а также при нарушении капсулы  узла.

В то же время не следует  забывать, что положительный эффект послеоперационной лучевой терапии  может нивелироваться отрицательным  воздействием на нормальные ткани, которое  возникает из-за большого объема облучения, высоких суммарных доз, особенностей кобальтового излучения. Должна использоваться современная радиационная техника, которая уменьшает риск серьезных  отдаленных последствий. Это особенно важно, так как после операции наблюдается нарушение функции  легкого и происходит длительное восстановление оставшегося легкого, особенно при наличии хронических  изменений, связанных с курением (2, 3).

При раке легкого несколько  прогностических факторов особенно значимы: связанные с опухолью (распространение  опухоли, ее размер и вовлечение регионарных  узлов), с самим больным (статус по Карновскому или по бальной системе  ВОЗ, потеря в весе) и с характеристикой  лучевого метода (доза, фракционирование и радиационная методика).

Лучевая терапия, применяемая  до или после операции, а также  в самостоятельном варианте в  случае отказа от операции, основана на двух ключевых принципах: суммарная  доза радиации и объем облучения. Они применимы к опухоли и  нормальным тканям.

Дозы 70Гр требуются, чтобы  контролировать опухоль с диаметром 3 см, но большинство опухолей легкого  обычно имеет диаметр больше 3 см. Роль размера опухоли при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) хорошо иллюстрировалась отдельными наблюдениями. В исследовании (4) представлено 149 пациентов с I стадией  рака легкого, которым по медицинским  показаниям проводилась только лучевая терапия. Локальные рецидивы через 5 лет выявлены в 38 % случаев при опухолях меньше 3 см и в 68 % -при опухолях больше 5 см.

Использование более высоких  доз облучения ограничивается толерантностью (переносимостью) нормальных тканей: остающееся легкое, сердце, спинной мозг, пищевод. Имеется несколько подходов для  улучшения местного контроля и уменьшения метастатической болезни: увеличение физической дозы (конформальная пространственная лучевая терапия - 3D-CRT, эндобронхиальное облучение -brachytherapy, интраоперационная  лучевая терапия), увеличение биологической  дозы (гиперфракционирование, радиосенсибилизация) или объединение лекарств и излучения.

Эндобронхиальная брахитерапия.

При данной методике в пораженный бронх во время бронхоскопии вводится зонд, через который, в специальном  помещении, используя высокодозный источник иридия, осуществляется облучение  перибронхиальной опухоли. Метод может  использоваться для обработки малых  эндобронхиальных опухолей, особенно у пациентов с недостаточной  функцией легкого, как локальный "буст" в дополнение к наружному облучению  при больших опухолях, или с  симптоматической целью для улучшения  проходимости бронха.

В исследовании (5) авторы сочетали внешнее облучение в дозе 40Гр и эндобронхиальную брахитерапию в  дозе 25Гр. При лечении 64 пациентов  непосредственное излечение было достигнуто у 60 с 5-летней выживаемостью 72%. При  маленьких опухолях легкого двухлетние результаты достигнуты у 29 из 34 (85,3%) пациентов (б), и у 44 из 73 (60,3%) больных (7).

Конформальная лучевая терапия (3D-CRT).

В основе лежит очень старая концепция, согласно которой с увеличением  физической дозы будет уничтожаться большее количество клоногенных  клеток. Однако это возможно, если увеличение дозы ограничено опухолью, при защите нормальных тканей (8). Методика 3D-CRT выполняет  эти критерии, и интерес к этой технике был возобновлен после  развития и внедрения способов отображения, компьютерных средств и радиотерапевтического  оборудования. Разработанные системы  планирования лучевой терапии позволяют  получить трехмерное представление  об объеме опухоли, который нужно  обработать, и объеме нормальных тканей, которые будут сэкономлены, и  дают возможность вычислить дозы облучения в каждом из этих объемов (9, 10).