Детские болезни

Таблица 222

* Может снизиться до  нормы в терминальном состоянии.

 

Дифференциальный диагноз различных вариантов коматозных состояний при сахарном диабете основан на анализе клинических симптомов и, главным образом, лабораторных данных. Кетоацидоз характеризует гипергликемия и кетонурия; для гиперосмолярной комы характерна высокая гликемия (более 50 ммоль/л) и гиперосмолярность плазмы, а лактатацидо- тическая кома характеризуется умеренной гипергликемией при выраженном ацидозе и отсутствии кетоновых тел в моче. Обычно у большинства больных развивается смешанный вариант диабетической комы с превалированием одного из компонентов.

Гипергликемию и кетонурию иногда обнаруживают при ацетонемиче- ской рвоте, уремической и печеночной коме, базальных менингитах и ме- 
нингоэнцефалитах, травмах ЦНС. Помимо характерного анамнеза в дифференциальной диагностике может помочь пробное однократное введение инсулина (0,1 ЕД/кг массы тела внутривенно струйно), нормализующее гликемию при указанных состояниях в течение 1-2 ч и существенно не влияющее на содержание глюкозы в крови при диабетических комах.

ДКА требует дифференциальной диагностики с пневмонией, острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, энцефалитом. Для своевременной диагностики сахарного диабета и, особенно, ДКА любому больному с неясным диагнозом или находящемуся в отделении интенсивной терапии обязательно определяют, уровень глюкозы в крови и моче и кетоновые тела в моче.

Жировая инфильтрация печени (жировой гепатоз) развивается вследствие истощения запасов гликогена и избыточного поступления СЖК, нейтрального жира в гепатоциты. Печень увеличена, плотная, может быть болезненной из-за растяжения капсулы и нарушения оттока желчи. В крови повышен уровень холестерина, липидов, СЖК.

Диабетические микр о ангиопатии (ДМА) — наиболее тяжелое осложнение сахарного диабета. Это генерализованное поражение мелких сосудов, выражающееся в утолщении базальной мембраны капилляров, затем в гиалинозе сосудистой стенки с нарушением кровоснабжения и функции органов. ДМА развивается вследствие:

нарушения реологических свойств крови (гиперлипидемия; изменение белкового спектра плазмы, появление аномальных белков, например, гликозилированных белков; повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов);

повреждения сосудистой стенки (гипергликемия, избыток катехоламинов и глюкокортикоидов, гипоксия, циркулирующие иммунные комплексы). Наследственная предрасположенность сказывается преимущественным поражением того или иного органа и скоростью прогрессирования ДМА.

ДМА имеются уже в момент манифестации сахарного диабета или раньше и могут быть обнаружены при биопсии (латентная стадия). Функциональная стадия клинически не проявляется, но ее можно диагностировать при инструментальном обследовании: капилляроскопии, термоскопии, офтальмоскопии. Органическая фаза ДМА характеризуется поражением соответствующих органов. Диабетическая нефропатия приводит к хронической почечной недостаточности, ретинопатия заканчивается отслойкой сетчатки и слепотой. Длительно существующая ангиопатия нижних конечностей сопровождается появлением трофических язв, поражения суставов и связок стопы («диабетическая стопа»). Диабетическая артропатия, энтеропатия, полипейропатия, энцефалопатия и другие нарушения становятся причиной инвалидизации больных сахарным диабетом.

Диабетическая макроангиопатия при СД выражается в уплотнении стенок крупных сосудов, избыточном отложении солей кальция в них. Клинически у детей и подростков не проявляется.

Лечение

Лечение доклинических стадий СД I типа не разработано. Чаще прибегают к назначению диеты с максимальным ограничением углеводов (до 50%) при нормальном или умеренно повышенном содержании белка и физиологическом — жира. Такая диета целесообразна при наличии ожирения, и ее рекомендуют до нормализации массы тела.

У детей с низкой или нормальной массой тела возможно применение малых (1-4 ЕД/сут) доз инсулина на фоне диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, но физиологической калорийностью. В настоящее время проводят клинические испытания никотинамида, как средства, способствующего у части больных с аутоиммунным инсулитом обратному развитию иммунопатологического процесса. Предпринимают попытки иммунокорригирующей терапии.

В лечении манифестной стадии СД1типа используют введение препаратов инсулина с заместительной целью в сочетании с диетой и дозированной физической нагрузкой. Цель лечения больных СД — максимальная компенсация нарушений обмена веществ. Критериями компенсации является стойкая нормогликемия, аглюкозурия, уровень гликозилированного гемоглобина 7-9%, нормальное содержание холестерина, липидов в крови, отсутствие осложнений, физиологическое физическое и половое развитие, нормальная физическая и умственная работоспособность.

Препараты инсулина различают по длительности гипогликемического эффекта на препараты короткого, полупродленного и продленного действия (табл. 223).

Инсулин вводят подкожно, а препараты короткого действия при необходимости внутривенно. В последнем случае начало действия обнаруживают через 20-30 мин, максимум — через 1 ч, а продолжительность 2-3 ч. Инсулин короткого действия Хумалог, не способный к кристаллизации, оказывает эффект уже через несколько минут после подкожного или внутримышечного введения и его применяют непосредственно перед или после еды.

Лечение явного сахарного диабета без ДКА начинают с инсулина короткого действия в суточной дозе 0,5-0,7 ЕД/кг, разделенной на 4-5 инъекций, за 30 мин до еды: перед завтраком — 50% дозы; перед обедом 15-20%; 

Таблица 223

Характеристика наиболее распространенных препаратов инсулина

Препараты инсулина	Начало действия (ч)	Пик действия (ч)	Длительность действия (ч)
Ультракороткого действия (Хумалог)*	0-15 мин	1	3,5-4
Короткого действия (Актрапид НМ, МС; Инсуман рапид, Хумулин R)	0,5-1	1-3	6-8
Средней продолжительности действия (Протофан НМ, Инсуман базал, Хумулин N)	1-2	4-12	18-24
Готовая смесь 10/90	0,5-1	5-10	18-24
Готовая смесь 20/80	0,5-1	5-10	18-24
Готовая смесь 30/70	0,5-1	5-9	18-24
Готовая смесь 40/60	0,5-1	1-3	18-24
Готовая смесь 50/50	0,5-1	1-3	18-24
Длительного действия (Лантус)**	1	Без пиков	24-29

* Синтетический аналог  инсулина, иначе называется Лизпро, в котором в натуральной P-цепи  инсулина изменена последовательность  аминокислот пролин-лизин на ли- зин-пролин в позициях 28 и 29, что  приводит к невозможности образования гексамера инсулина и быстрому развитию эффекта после подкожного введения препарата. ** Аналог человеческого инсулина (инсулин гларгин), отличающийся низкой растворимостью в нейтральной среде. После введения в подкожную клетчатку раствор Лантус вследствие своей кислотности вступает в реакцию нейтрализации с образованием микропреципитатов, из которых постоянно высвобождаются небольшие количества инсулина гларгина, обеспечивая плавное (без пиков) и длительное действие.

 

перед ужином — 20-25%; перед сном — 5-10%. Можно использовать инсу- лины полупродленного действия (50% суточной дозы за 1 ч до завтрака, 30-35% перед обедом, 15-20% на ночь), возможно однократное введение пролонгированного инсулина в 7-8 ч утра с «подколами» малых доз (2-4 ЕД) инсулина короткого действия перед едой.

Далее при фиксированной диете производят подбор дозы и режима инсулинотерапии для постоянного лечения. Используют любые препараты или их комбинации при 2-3-кратном введении. Корректировку уровня глюкозы в крови осуществляют из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л.

Менее надежна регуляция дозы инсулина по наличию глюкозы в моче, определяемой перед каждой инъекцией инсулина. При аглюкозурии дозу снижают на 2-4 ЕД, при глюкозурии до 0,5% — не меняют, при глюкозурии 1% и более — повышают на 2-4 ЕД. 

Пока ребенок находится в лечебном учреждении, дозу вводимого инсулина корригирует врач в зависимости от показателей гликемии и глюкозурии. Одновременно проводят обучение детей старше 12 лет, родителей или лиц, которые будут ухаживать за больным дома. Программа обучения включает приобретение навыков контроля глюкозурии и гликемии с помощью специальных тест-наборов, регуляции дозы инсулина в зависимости от показателей и самостоятельного введения инсулина. Самоконтроль сахарного диабета позволяет уменьшить влияние стрессов, физической нагрузки и других непрогнозируемых факторов на уровень гликемии, добиться компенсации у большинства больных.

Для постоянного лечения выбирают один из режимов введения инсулина, наиболее подходящий для условий жизни и потребности конкретного больного:

препараты короткого и промежуточного действия перед завтраком и ужином;

препараты короткого и промежуточного действия перед завтраком и ужином и короткого — перед обедом;

инсулины короткого и промежуточного действия перед завтраком, короткого действия перед обедом и ужином и инсулин промежуточного действия на ночь;

инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином и промежуточного — на ночь.

При необходимости режим инсулинотерапии можно подобрать индивидуально.

Общий метод регуляции вводимых доз инсулина основан на особенностях физиологической секреции инсулина (рис. 122). Базальный (продленный или полупродленный) инсулин обеспечивает базальную (без еды) гликемию. Его средняя суточная доза составляет около 0,35 ЕД/кг массы тела и контролируется по уровню глюкозы крови натощак (оптимально 3,5-5,5 ммоль/л). Препараты короткого действия используют для коррекции посталиментарной гликемии. За 30 мин до каждого приема пищи вводят инсулин короткого действия из расчета 1,3 ЕД на 12 г съеденных углеводов. Корректировка гликемии в зависимости от чувствительности к инсулину, остаточной секреции инсулина направлена на нормализацию уровня глюкозы в крови после еды (через 1 ч — до 8,9; через 2 ч — до 7,8; через 3 ч — до 6,7 ммоль/л).

Современная инсулинотерапия требует постоянного самоконтроля в домашних условиях, хорошей информированности родителей больного ребенка. 

В противном случае используют традиционную инсулинотерапию, когда врач назначает препарат в минимальной, необходимой для сохранения жизни больного дозе, но таким образом возникают условия для быстрого развития осложнений. При рациональной терапии у части детей через 2-3 нед потребность в экзогенном инсулине снижается, иногда до 2-4 ЕД в сутки. Таким больным либо сохраняют минимальные дозы инсулина при расширенной Диете, либо отменяют инсулин на фоне диеты с резким ограничением углеводов и при постоянном ежедневном контроле гликемии и глюкозурии.

Диета при сахарном диабете должна быть физиологической по калорийности, содержанию белков, жира, углеводов, витаминов, минеральных веществ. Особенностью диеты является исключение легкоусвояемых угле- 

водов (сахар, мед, конфеты, пшеничная мука, манная, рисовая крупы, крахмал, виноград, бананы, хурма) и замена их на углеводы, содержащие большое количество клетчатки, замедляющей всасывание глюкозы (ржаная мука, пшеничная мука с добавлением отрубей, гречневая, пшенная, перловая, овсяная крупы, картофель, овощи, фрукты, ягоды).

Необходимым условием диетотерапии является фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсулина. По возможности учитывают индивидуальные привычки и особенности питания в семье. Так, при 1-2-кратном введении инсулина пролонгированного действия больной получает углеводы в определенных количествах через 1 ч после инъекции, каждые 2-3 ч в течение 12ч (периода максимального действия инсулина). Использование инсулина короткого действия (кроме препаратов типа Хумалог) предполагает назначение углеводов через 20-30 мин после введения инсулина. Обычно 1 ЕД инсулина вводят на 12 г съеденных углеводов (этот показатель условно назвали 1 хлебная единица). 12 г углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л. Для упрощения расчетов можно пользоваться таблицей замены углеводов (табл. 224).

Продукты	Количество продуктов (г)
25 г ржаного хлеба содержит 12 г глюкозы - 1 хлебную единицу (1ХЕ), что соответствует:
Крупы гречневая, пшенная, овсяная, перловая	20
Крупы рисовая, пшеничка	15
Картофель	60
Пшеничный хлеб с 10% отрубей	25
Макаронные изделия	15
Морковь	175
Свекла	120
Зеленый горошек	170
Яблоки, крыжовник	100
Клубника, смородина, земляника	150
Апельсины, брусника, черника, малина	130
Абрикосы, персики, груши, дыни, сливы	80
Арбуз, вишня, черешня, мандарины	50
Молоко	250