Детские болезни

Клинически в течении манифестного сахарного диабета можно выделить ряд стадий:

Острое начало.

Регресс симптомов сахарного диабета вплоть до полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии, обусловленный временным восстановлением секреции эндогенного инсулина под влиянием адекватной терапии. В этой стадии возможна отмена инсулинотерапии или применение малых доз инсулина при сохранении нормогликемии, поэтому иногда ее называют «медовый месяц сахарного диабета». Продолжительность от нескольких недель до 1-2 лет, чаще 1-3 мес.-

Период стабильного течения. Продолжается 1-1,5 года, обусловлен остаточной секрецией инсулина (3-клетками. Как и предыдущая стадия, бывает не у всех детей.

Период лабильного течения, особенно тяжелый в пубертатном возрасте. Характеризуется отсутствием эндогенной секреции инсулина, нарастанием инсулинорезистентности, частыми гипогликемическими состояниями, эпизодами кетоацидоза, нестабильностью гликемии даже при строгом соблюдении диеты и режима инсулинотерапии.

Сахарный диабет у подростков и взрослых, заболевших в детстве. Клиника и тяжесть состояния определяются не только лабильным течением диабета, но и тяжестью и характером осложнений.

СД II типа выявляют обычно у лиц старше 40 лет, но в последние годы все чаще его обнаруживают у подростков. Заболевание развивается медленно, классические симптомы — Полиурия, полидипсия, снижение массы тела — выражены слабо или отсутствуют, но часто обнаруживают полифагию, зуд, фурункулез, грибковую инфекцию, снижение остроты зрения. У 80-85% больных имеется ожирение. В детском возрасте заболевание чаще выявляют случайно при обследовании по поводу ожирения и отягощенной по СД наследственности. Поскольку функция р-клеток полностью или частично сохранена, у больных нет склонности к кетоацидозу, пациенты часто не нуждаются в инсулинотерапии.

Диагноз

СД при наличии явных клинических симптомов диагностируют при выявлении гипергликемии выше 11,1 ммоль/л в любой пробе крови независимо от приема пищи и при глюкозурии более 1%. При подозрении на СД и отсутствии клинических симптомов заболевания определяют концентрацию глюкозы в плазме натощак или через 2 ч после стандартной нагрузки глюкозой минимум в двух пробах крови, взятых в разные дни (табл. 219). Если результаты обследования сомнительные (ниже диагностически значимых, но выше нормальных), проводят стандартную пробу на толерантность к глюкозе (СПТГ). В течение 3-5 дней до пробы больной получает обычное питание без ограничения углеводов. После 10-16-часового ночного голодания в покое определяют уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, затем через 30,60,90 и 120 мин после приема внутрь глюкозы в дозе 1,75 г/кг массы тела, не более 75 г. Критерии оценки СПТГ приведены в табл. 220.

В отличие от явного сахарного диабета нарушенная толерантность к углеводам чаще носит транзиторный характер и только в единичных случаях является латентной стадией СД I типа. О среднем уровне гликемии за предшествующие 120 дней свидетельствует повышение гликозилированного гемоглобина (гемоглобин А1с), содержание которого в крови у здоровых составляет 4-5,2% от общего гемоглобина. Однако, так же как исследование уровня инсулина в крови, определение А1с не является методом диагностики диабета, но целесообразно для контроля компенсации диабета. 

Рекомендации комитета экспертов в ВОЗ по сахарному диабету, 1985	Рекомендации Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации, 1998
Симптомы диабета + уровень глюкозы в случайной пробе крови ЬЬ 11,1 ммоль/л
или
Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 8 ч после еды) ЬЬ 7,8 ммоль/л не менее, чем в двух исследованиях в разные дни	Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 8 ч после еды) ЬЬ 7,0 ммоль/л не менее, чем в двух исследованиях в разные дни
или
Уровень глюкозы в плазме или капиллярной крови через 2 ч после приема глюкозы в дозе 75 г (детям 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г) ЬЬ 11,1 ммоль/л

Таблица 219

 

Проба	Классическая СПТ					Упрощенный 2-часовой тест
	Глюкоза в капиллярной крови (ммоль/л
Время после приема глюкозы	0’	30’	60’	90’	120’	120'
Здоровые	3,9-5,8	6,1-9,4	6,7-9,4	5,6-7,8	3,9-6,7	<7,8
Нарушение толерантности к глюкозе	6,1-6,99	>11,1 хотя бы в одной  пробе			7,8-11,09	7,8-11,09
Сахарный диабет	>7,0	>11,1 хотя бы в одной пробе			>11,1	*11,1

Таблица 220

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз манифестной формы СД I типа проводят с заболеваниями, сопровождающимися полиурией, полидипсией, снижением массы тела, глюкозурией. Несахарпый диабет характеризуется полиурией с низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурией, нормогли- кемией.

Почечный диабет сопровождается глюкозурией при нормальной концентрации глюкозы в крови.

Так называемая «невинная» глюкозурия при значительной пищевой нагрузке легкоусвояемыми углеводами может быть следствием незрелости ферментных систем почечных канальцев только у детей первых месяцев жизни. Не всегда сахар в моче — глюкоза. Это может быть фруктоза, сахароза, галактоза и др., определяемые в моче вследствие заболевания (галак- тоземия, фруктозурия) либо избыточного потребления соответствующих углеводов. 

Глюкозурия и умеренная гипергликемия возможны при травмах, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, например, передозировке тетрациклина, хронических заболеваниях почек, внутривенном введении растворов глюкозы. Иногда в последующем у этих детей развивается сахарный диабет.

Осложнения

Диабетический кетоацидоз (ДКА) в 90% случаев (гораздо реже гипе- росмолярная или лактатацидотическая комы) является финалом обменных нарушений при СД I типа. Не менее чем у v3 больных ИЗСД диагностируют в состоянии ДКА, но любой вариант комы может развиться в последующем при нарушении режима инсулинотерапии и диеты.

Клиника I стадии ДКА (кетоз) проявляется симптомами токсического глоссита, гастрита, энтерита. На фоне усиливающегося эксикоза, поли- урии, жажды появляются схваткообразные боли в животе, локализующиеся вокруг пупка, реже в правом подреберье, тошнота, рвота 1-2 раза в день, снижается аппетит, может быть жидкий стул. Слизистая оболочка рта становится яркой, язык сухим, с участками белого налета, в углах рта трещины. В выдыхаемом воздухе появляется запах прелых фруктов. На щеках в области скуловых дуг — румянец (диабетический рубеоз). Больные жалуются на слабость, головокружение, головную боль, нарушение зрения.

Переход ДКА во II стадию — прекому —связан с истощением щелочного резерва крови, декомпенсацией метаболического ацидоза, нарастанием дегидратации. Появляется шумное токсическое дыхание (дыхание Куссмау- ля) вследствие раздражения дыхательного центра избытком ионов водорода. Нарастает абдоминальный синдром (псевдоперитонит) с неукротимой рвотой «кофейной гущей», постоянными, интенсивными болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки.

При осмотре отмечают запавший живот, положительные симптомы раздражения брюшины, кислый запах и примесь крови в рвотных массах. Стула нет. Кожа сухая, дряблая, бледная, с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Слизистая оболочка рта, губы, язык сухие, покрыты коричневым налетом, с трещинами. Тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено. В межлопаточных областях можно выслушать сухие хрипы. Сознание сопорозное.

стадию ДКА — диабетическую кетоацидотическую кому — характеризуют утрата сознания с постепенным угнетением рефлексов, снижение диуреза вплоть до анурии, прекращение рвоты, нарастание гемодинамиче- ских расстройств.

У 10% больных ведущими нарушениями, сопровождающимися развитием комы, могут быть гиперосмолярность или лактатацидоз. Гиперосмо- лярная кома бывает у детей, имеющих дополнительные потери жидкости  

(кроме полиурии): при кишечной  инфекции, ожоге; у детей, не получающих достаточного количества жидкости либо получающих гиперосмоляр- ные растворы при искусственном вскармливании или много слацких напитков, вследствие чего гипергликемия может быть выше 50 ммоль/л., повышена осмоляльность плазмы. Гиперосмолярная кома развивается медленнее, чем ДКА, характеризуется выраженным эксикозом при отсутствии ацидоза и ранним появлением неврологической симптоматики (афазия, галлюцинации, судороги, гипертермия).

Лактатацидоз чаще развивается у детей с сахарным диабетом и гипок- семией при врожденных пороках сердца, тяжелой анемии, пневмонии, у получавших бигуаниды. Характеризуется быстрым развитием ацидоза вследствие накопления лактата с симптомами псевдоперитонита, дыханием Куссмауля при минимальной дегидратации (табл. 221).

Симптомы	Кетоацидотиче- ская кома	Гиперосмолярная кома	Лактатацидотиче- ская кома	Гипогликеми- ческая кома
Начало	Постепенное в течение 3-5 дней	Постепенное в течение 10-12 дней	На фоне гипоксии	Внезапное
Эксикоз	Выражен	Резкий	Умеренный или нет	Нет
Судороги	Нет	Часто	Редко	Всегда
Уровень глюкозы крови (ммоль/л)	20-30	50-100	12-30	НижеЗ
Наличие глюкозы в моче	Есть	Есть	Есть	Может не быть
Уровень кетоновых тел в крови (ммоль/л)	1,7-17	1,7 и ниже	1,7 и ниже	1,7 и ниже
Уровень молочной кислоты в крови (ммоль/л)	0,4-1,4	0,4-1,4	выше 1,4	0,4-1,4
Кетоновые тела в моче	+++	±	±	-
Осмоляльностъ плазмы (мОсм/кг)	Не выше 320	330-500	310	310
pH крови	7,3-6,8	7,38-7,45	7,2-6,8	7,38-7,45
BE (ммоль/л)	-3-20 и ниже	0±2	-10 и ниже	0±2

Таблица 221

 

Минимальные диагностические признаки ДКА — гипергликемия, глю- козурия, кетонурия. Для назначения адекватной терапии необходимо исследовать гематокрит, уровень гемоглобина, показатели КОС, калий и натрий сыворотки (табл. 222). 

Детские болезни. Том 2

Показатель	Здоровые дети		Стадия ДКА
	1-14 лет	1	11	III
Глюкоза крови (ммоль/л) натощак через 1 ч после еды	3,3-5,5 <8,5	11-20	20-40	20-40*
Глюкоза мочи (ммоль/л) %	< 1,1	>110	>110	>110*
	<0,02	>2	>2	>2
Кетоновые тела в сыворотке (ммоль/л)	<1,72	1,7-5,2	5,2-17	5,2-17*
Кетоновые тела в моче	нет	+++	++++	++++*
Гемоглобин (г/л)	110-140	Нормальный или повышен	Повышен	Повышен
Гематокрит (л/л)	0,31-0,47	Умеренно повышен	Повышен	Повышен
Калий сыворотки (ммоль/л)	4,0-5,5	Нормальный или повышен	Снижен или нормальный	Снижен
Калий эритроцитов (ммоль/л)	80-100	Снижен	Снижен	Снижен
Натрий сыворотки (ммоль/л)	135-145	Нормальный или повышен	Нормальный или снижен	Чаще снижен
Натрий эритроцитов (ммоль/л)	12-25	Нормальный или снижен	Снижен	Снижен
Мочевина в крови (ммоль/л)	4,2-7,5	Нормальный	Умеренно повышен	Повышен
Осмолярность сыворотки (мОсм /кг)	310	310-320	310-320	310-320
pH	7,38-7,45	не ниже 7,3	7,3-7,1	ниже 7,1
BE (ммоль/л)	0±2	до-10	Более -10	Более -20