Денситометрическая диагностика оп

Увеличение  плотности  тел  позвонков зависит  от  величины  и  количества  метастазов,  на  что  влияет  скорость развития и давность процесса.

На рентгенограммах поясничного  отдела позвоночника (рисунок Б12)  в прямой и боковой проекциях, размеры и форма позвонков  обычные. В телах второго и третьего поясничных позвонков выявляется множество интенсивных затемнений округлой или неправильной формы, сливающихся друг с другом, обусловленных остеопластическими метастазами тел L₂ и L₃.

Плотность пораженных позвонков  более чем в полтора раза превышает  плотность  соседних  позвонков,  не  затронутых  метастазами.  В  целом  по отделу это увеличивает  показатели денситометрии более  чем на 1/4.

 

1.5.1.4 Компрессионный  перелом тела позвонка

Признаками  компрессионного  перелома позвонка  являются  следующие:

- наличие  линии   перелома  и  смещение отломков;

- нарушение  целостности   верхней  замыкательной  пластины  с  её угловой деформацией  так называемый «симптом ступеньки»;

- клиновидная форма тела  позвонка с увеличением его  переднезаднего размера;

- нарушение целостности   передней  поверхности  тела  с  выстоянием  кпереди  верхнего  отломка; 

- неравномерная высота  тела в прямой проекции и  увеличение его поперечного размера;

- увеличение расстояния  между остистыми отростками на  уровне перелома;

- снижение расстояния  между задними отделами рёбер.

При  переломе  тела  позвонка  ломаются  костные  балки,  вследствии этого нарушается анатомическая  целостность позвонка и проекционно  кость помещается в меньшую единицу  площади. Это пропорционально отражается на  результатах  денситометрии,  увеличивая  удельную  плотность  тела сломанного позвонка.

 

1.5.1.5 Обызвествление  брюшной аорты

При  проведении ОДМ  поясничного  отдела позвоночника, используя  прямую  проекцию  в  область  исследования проекционно  накладывается  брюшная  аорта (рисунок Б13).  У пожилых людей обызвествление брюшной аорты, на уровне нижнее грудного и поясничного отдела  позвоночника,  типичное  явление,  в некоторых случаях представляющее  опасность для здоровья  пациента.  Морфологически обызвествление это отложение минеральных солей или извести в стенках сосудов.  При проведении  ОДМ в прямой  проекции  эти отложения извести в сосудах учитывает приёмный датчик денситометра.

    

1.5.1.6 Остеосклеротическая  перестройка структуры бедренной  кости (утолщение шейки за счёт  зрелых периостальных наслоений  при  коксартрозе)

В  ряду  дистрофических  заболеваний  суставов  поражение  тазобедренного  сустава  в  клиническом  плане  может  быть  поставлено  на первое  место.  Коксартроз  встречается во  все  возрастные  периоды,  за исключением раннего детского.

В соответствии  с  предложением  Н.  С.  Косинской, коксартроз делят  на три клинико-рентгенологические стадии.

При  первой  стадии заболевания  рентгенологически отмечается незначительное сужение высоты рентгеновской суставной  щели и небольшие костные краевые  разрастания (остеофиты)  по  краям  суставной  впадины.  Клювовидный  характер  этих краевых  разрастаний  особенно  заметен  в  верхнем  отделе  вертлужной впадины,  что  создает  впечатление  прогрессирующего  углубления  этой впадины. При наличии  децентрации головки во впадине сужение суставной щели  быстрее  наступает  в  зоне  концентрации  нагрузки,  в  верхней  части впадины. Здесь же начинается склероз субхондральной пластинки, как в зоне впадины,  так  и  в  зоне  суставной  головки  бедренной  кости.  Краевые разрастания вокруг суставной поверхности головки в I стадии коксартроза встречаются  значительно  реже,  чем  краевые  разрастания  вертлужной впадины. При деформирующем артрозе I стадии, возникшем на почве какого-то  другого  патологического  процесса,  на  рентгенограммах  отмечается наслоения признаков закончившегося или перешедшего в хроническую или латентную форму первичного процесса. Например, воспаления и признаков развивающегося  начального  артроза,  например  сужение  суставной  щели, краевые  остеофиты  в  сочетании  с  очагами  деструкции  в  краевой  или субхондральной зоне головки бедра или в зоне вертлужной впадины.

Во II стадии  коксартроза,  при  нарастании  ограничения  движений  в суставе  и  усилении  болей,  рентгенологически  отмечается  отчетливое сужение  суставной  щели,  краевые  разрастания  вертлужной  впадины  и головки  будра  прогрессируют,  увеличивая,  таким  образом,  площадь  соединяющихся поверхностей. Нередко  костные разрастания формируются  в области нижнего края суставной  впадины, как бы выталкивая головку  бедра кнаружи и кверху, приводя  ее в состояние подвывиха. По мере дислокации головки  бедренной  кости  кнаружи  и  кверху  в  верхнем  крае  вертлужной впадины  формируется  за  счет  преимущественно  костного  остеофита,  сливающегося в одно целое с крышей вертлужной впадины, своеобразный неоартроз.  Головка  бедренной  кости  в  нижнем  квадранте  начинает грибовидно сплющиваться.

В III стадии деформирующего артроза тазобедренного сустава, когда  клинические  проявления  приобретают  максимальную  выраженность (контрактура,  сгибательно-приводящая  установка  бедра,  потеря  опорной функции  конечности), рентгенологически  на  первый  план  выступают деструктивные  явления:  суставная  щель  постепенно  исчезает  на  всех участках,  склерозированные  костные  поверхности  сочленяющихся  концов разделены тонкой, иногда изломанной щелью, суставная впадина и головка  бедренной  кости  теряют  свою  округлую  форму.  Изменяется  их  костная структура:  местами появляются  участки груботрабекулярного строения КТ, кистозные просветления, участки склерозирования губчатой кости.  Общая масса костной ткани сустава за  счет  массивных костных краевых разрастаний значительно увеличивается по сравнению с нормой.

При артрозе тазобедренного сустава II-III степени с утолщением шейки бедра во всех случаях отмечается увеличение плотности в этом отделе (рисунок Б14).

 

1.5.1.7. Сосудистая  дисплазия позвонка (гемангиома)

Особенно предрасположены  нижние грудные и поясничные позвонки. Рентгенологическая  картина  гемангиомы  при  поражении  позвонка  патогномонична.  Вместо  нормальной  структуры  выступают  вертикально идущие и  единичные горизонтальные, поперечные колонки и трабекулы.

В связи с тем опухоль  раздвигает и теснит костные элементы, не имеет капсулы,  а  так  же  происходит  остеокластическое  рассасывание  костных балок. По  результатам  рентгеновской ОДМ гемангиома повышает плотность пораженного позвонка.

 

1.5.1.8 Индивидуальные  анатомические особенности позвонков

Анатомическое  строение  позвонков  имеет  весьма  широкую  вариабельность  в  норме,  что  зависит  от  индивидуальных  особенностей пациента. Это  крупные  остистые  отростки,  массивные  дуги  позвонков, межостистые неоартрозы. В таком  случае наблюдаются высокие показатели денситометрии.

 

1.5.2 Факторы, снижающие  результаты остеоденситометрии

Некоторые  патологические  процессы  снижают  плотность  отдельных позвонков, иногда не отражаясь  на результатах общей плотности, к таковым относятся остеолитические  метастазы,  воспалительная  и  не воспалительная  деструкция,  газ  в  кишечнике  проекционно накладывающийся  на  поясничные  позвонки  и  увеличение  площади исследуемого  участка  за  счёт  незрелой  кости,  что  встречается  при коксартрозе.

1.5.2.1 Остеолитические  метастазы

Чаще всего метастазы  остеолитического характера встречаются  при раке лёгкого. При мелкоклеточном раке костные метастазы отличаются множественностью поражения.

На  рентгенограммах  остеолитические  метастазы  характеризуются округлыми  или  овальными  дефектами  различной  величины.  Характерно центральное  расположение очагов разрушения. Каждый отдельный дефект, как правило, дает, светлую гомогенную тень, так как  раковый узел заменяет КТ и не содержит очагов обызвествления. Только изредка  бывают случаи, когда крупный метастатический  очаг обнаруживает не однородный изъян  кости, а просветление, пронизанное  редкими костными стропилами, придающими  этому  дефекту  крупноячеистое,  перегородчатое  строение. Контуры  дефекта  резко  ограничены,  но  не  являются  в  соответствии  синфильтративным ростом метастаза  гладкими, а имеют бахромчатый  либо изъеденный  характер. Отдельные  узлы, частично могут сливаться, однако округлые очертания их на рентгенограммах  остаются. В длинных трубчатых  костях компактный корковый слой чаще всего неизменен, либо истончается  из-за  разрушения  кости.  Кортикальный  слой  в  различных  местах  имеет различную  толщину.  Поверхность  кости  неровная  либо  слегка волнистая.  В  больших  трубчатых  костях  типичным  осложнением  при остеолитических  метастазах являются  надломы  либо  переломы,  в  телах позвонков они регулярно  ведут к компрессионным переломам.

По  результатам  ОДМ  у  больных  с остеолитическими метастазами отмечается снижение плотности  позвонков по сравнению с непоражёнными  позвонками. 

 

1.5.2.2 Утолщение  шейки бедренной кости за счёт  незрелых периостальных наслоений  (при коксартрозе)

Начальная стадия коксартроза  проявляет себя только лишь сужением межсуставной щели. В дальнейшем сужение  становиться более заметным, проявляется  остеосклероз головки бедренной  кости и суставной впадины, а  так  же  утолщение  шейки  бедра  за  счёт  периостальной  реакции. Образующиеся  периостальные  наслоения  со  временем  обызвествляются  и окостеневают,  уплотняются  и  по  типу  манжеты  опоясывают  шейку бедренной кости. Особенность  таких периостальных напластований  в том, что в далеко зашедших случаях, они образованы зрелой, сформировавшейся костью, что увеличивает показатели плотности. Наоборот, во время развития коксартроза, когда периостальные  наслоения,  образованны  незрелой  костью,  не  до  конца  насыщенной минеральными  солями,  показатели  плотности  измеряемой  денситометром  снижаются. Это  происходит за счёт проекционного утолщения шейки  бедра и  как  следствие  увеличения  площади  исследуемой  зоны  за  счёт периостальных наслоений малой  плотности.

Рентгенография  обоих  тазобедренных  суставов (рисунок  Б15)  выявляет признаки артроза правого  тазобедренного сустава с утолщением шейки бедра за  счёт  незрелой  кости (стрелка).  Остеосклероза  в  шейке  ещё  нет.  Увеличение исследуемой площади и обусловливает  уменьшенние показателей плотности  по сравнению с левой бедренной  костью.

 

1.5.2.3 Газ в кишечнике  в проекции поясничных позвонков

При  ОДМ  в  прямой  проекции  на проекцию  позвоночного  столба  накладываются  петли  тонкой  и  толстой кишки.  В  них  находиться  различное  количество  газа. Эти участки газа на пути рентгеновского излучения  повышают  рентгеновскую  прозрачность  этого  участка,  что показано в работах Я.Л. Шика (рисунок Б16). Этот феномен нашёл  подтверждение и при денситометрии. ОДМ показывает  снижение плотности  позвонков.

Таким образом, все процессы, сопровождающиеся костеобразованием  или обызвествлением как внутри кости, так и вокруг неё, завышают показатели ОДМ.

Снижают показатели ОДМ не только ОП, но и любое другое разрушение костных структур (остеолитические  метастазы, воспалительная и невоспалительная деструкция), увеличение площади исследуемого участка за счёт новообразованной  незрелой кости, а также газ в  кишечнике.

Чем старше пациент, тем больше факторов, искажающих результаты ОДМ. Наряду с уменьшением количества КТ (ОП), для людей пожилого возраста характерны гиперпластические процессы, в том числе и в опорно-двигательной системе, в частности, дополнительное патологическое костеобразование: фиксирующий  гиперостоз Форестье, остеохондроз, спондилоартроз, а также обызвествления и окостенения  в различных органах и тканях вокруг позвоночника и суставов. Особенно эти процессы выражены в позвоночнике [6, 22].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2

Материал и  методы исследования

Характеристика  материала и технического оснащения

Была обследована группа из 192 человек (44 мужчины и 148 женщина),  проходивших обследование в отделении  лучевой диагностики Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии. Из них:

1. 48 человек (24 мужчины  и 24 женщины)  условно здоровые  пациенты,  которые были  обследованы   для  определения  возрастной  динамики  плотности поясничных  позвонков.

2. Остальные 144 (20 мужчин  и 124 женщины) человека имели  признаки патологии КТ (остеопению  или ОП), которые были обследованы  для определения динамики распределения  остеопении и ОП в зависимости  от пола и возраста (табл. В1).

Определение  костной  плотности  выполнялось на рентгеновском  двухэнергетическом денситометре GE Lunar PRODIGI Advance (рисунок Б17).

Программа обследования пациентов  включала: