Антигипертензивные лекарственные препараты

При строгом учете сопутствующих заболеваний и противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов серьезные побочные эффекты при длительном их применении у больных ГБ встречаются нечасто.

Негативной стороной проблемы использования антиадренергических средств является серия побочных явлений: бронхоспастические реакции, что исключает бета-блокаторы из терапевтического ряда у больных с обструктивными заболеваниями легких; замедление проведения импульса (риск развития блокады, в том числе, атриовентрикулярной); ухудшение периферического кровообращения (опасность употребления при наличии ишемической болезни конечностей и т.п.), негативное воздействие на липидный спектр и метаболизм углеводов.

 
Основные претензии к бета-блокаторам при артериальной гипертонии:

 
- неблагоприятные метаболические последствия при длительном применении

- отсутствие доказанной  церебропротективной активности (профилактика  инсульта).

Кроме того, не следует комбинировать бета-блокаторы с диуретиками в связи с высоким риском развития сахарного диабета.

 

2.1.2.2.2 АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОЙ ЛИНИИ 

 

2.1.2.2.2.1  Алфа- адреноблокаторы 

 
Следующий класс препаратов первой линии в терапии артериальной гипертензии представлен постсинаптическими альфа-адреноблокаторами:

- доксазозин (кардура; 1 – 16 мг 1 раз в день; препарат пролонгированного действия, поэтому ортостатические реакции и «эффект первой дозы» при его использовании встречаются значительно реже, чем при назначении празозина);

- празозин (адверзутен; минипресс; 1 – 20 мг 2-3 раза в сутки);

- теразозин (хайтрин; 1 – 20 мг 1 раз в день).

Механизм их эффективного влияния на уровень артериального давления связан с сосудорасширяющим действием вследствие селективной блокады альфа-адренорецепторов в сосудах. «Эффект первой дозы» при их назначении – это особенно яркое гипотензивное влияние в ответ на первичное использование препарата; кроме того, существенное снижение артериального давления происходит при переходе с горизонтального в вертикальное положение. Поэтому в дебюте терапии альфа-адреноблокаторами доза должна быть минимальной (0,5 мг празозина, 1мг доксазозина).

К основным состояниям, при которых особенно показаны альфа-адреноблокаторы, относятся: гиперлипидемия, инсулинорезистентность и сахарный диабет П типа, аденома предстательной железы, сердечная недостаточность.

Оптимальный эффект достигается при комбинировании альфа-адреноблокаторов (способны вызывать тахикардию вследствие выраженной вазодилатации) с бета-адреноблокаторами (предупреждают возможное увеличение частоты сердечного ритма).

 

2.1.2.2.2.2 ДИУРЕТИКИ ВТОРОГО РЯДА 

 

Петлевые диуретики (кратность приема – 1-2 раза в сутки):

- фуросемид (лазикс) (суточная доза – 40-240 мг, кратность приема – 2-4 раза в сутки). В соответствии с последними рекомендациями кратность назначения препарата при артериальной гипертензии не превышает 2 раз в сутки, а предельная доза ограничена 500 мг;

- этакриновая кислота (урегит) (суточная доза 25-100 мг);

- торасемид (суточная доза 20-320 мг);

- буметанид (суточная доза 0,5-5 мг);

Петлевые диуретики наиболее показаны при наличии почечной недостаточности с подъемом плазменного уровня креатинина свыше 220 ммоль/л, а также у лиц, страдающих сердечной недостаточностью в случае неэффективности тиазидных препаратов. Главное негативное явление при использовании данных фармакологитческих средств – гипокалиемия; существенны также нарушения обмена липидов и глюкозы. При лечении артериальной гипертензии возможно назначение высоких доз препаратов.

 

Калийсберегающие диуретики:

- спиронолактон (альдактон, верошпирон) (суточная доза – 25-100 мг, частота назначения – 2-3 раза в день);

- амилорид (суточная доза 5-20 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);

- триамтерен (суточная доза 50-150 мг в день, кратность приема – 1-2 раза в сутки).

Данная группа препаратов используется для коррекции гипертензии только в случае плазменного уровня креатинина, не превышающего 220 ммоль/л.

Отдельная группа представлена комбинированными препаратами диуретического ряда, которые позволяют снизить выраженность гипокалиемии: триамтерен + гидрохлортиазид, амилорид + гидрохлортиазид, спиронолактон + фуросемид и пр.  

 

2.1.2.2.2.3 АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

 
В течение последних лет синтезированы препараты, влияющие преимущественно на имидазолиновые рецепторы в ЦНС – моксонидин и рилменидин. Клинические исследования показали, что по эффективности имидазолины не уступают клофелину (клонидину), но в два раза реже вызывают побочные явления.

    Имидазолины (селективные агонисты имидазолиновых рецепторов) относятся к эффективным пролонгированным антигипертензивным средствам, позволяющим контролировать АД в течение 24 ч. Механизм действия моксонидина связывают главным образом с его влиянием на центральные звенья регуляции АД. Моксонидин является агонистом преимущественно I1-имидазолиновых рецепторов (в значительно меньшей степени - альфа2-адренорецепторов). Возбуждая I1-рецепторы нейронов солитарного тракта, моксонидин способствует угнетению активности сосудодвигательного центра и уменьшению нисходящих симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. АД снижается постепенно. Результатом влияния моксонидина на ЦНС является умеренный седативный эффект. Положительные метаболические эффекты моксонидина в отношении гликемии, уровня инсулина и спектра липидов плазмы, кардиопротективное действие с инволюцией гипертрофии миокарда левого желудочка, нефропротективное влияние, а также отсутствие негативного действия на бронхиальную проходимость позволяют использовать моксонидин в терапии больных артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом, особенно II типа, застойной сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой.

- Моксонидин (0,2 – 0,6 мг 1 раз в сутки)

- Рилменидин (1 – 2 мг 1 раз в сутки)

Побочные действия моксонидина: со стороны ЦНС (в начале лечения) головная боль, сонливость, слабость, головокружение, нарушения сна; со стороны пищеварительной системы (в начале лечения) - сухость во рту.

Побочные действия рилменидина со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение; в единичных случаях - похолодание конечностей, ортостатическая гипотензия, приливы жара; со стороны ЦНС: бессонница, сонливость,; со стороны пищеварительной системы: боли в области эпигастрия, сухость во рту, диарея; дерматологические реакции: кожная сыпь, отеки; в единичных случаях - зуд.

Противопоказаниями для моксонидина являются выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), СССУ, синоатриальная или AV-блокада II и III степени, тяжелые аритмии, ХСН IV функционального класса, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения функций почек и печени, указания в анамнезе на ангионевротический отек, повышенная чувствительность к моксонидину. Рилменидин противопоказан при депрессии, ХПН (КК<15 мл/мин), беременности, лактации, повышенной чувствительности к препарату.  

 

2.1.2.2.3 КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

 

Данные сочетания позволяют, используя наименьшие дозировки, охватывать как можно больше звеньев патогенеза гипертонической болезни.

Существуют как низкодозовые, так и полнодозовые комбинированные препараты с фиксированным составом основных гипотензивных средств. К преимуществам фиксированных рациональных комбинаций относятся:

- простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению;

- взаимное повышение антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в комбинированную лекарственную форму;

- увеличение числа пациентов со стабильным снижением АД за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов;

- уменьшение частоты возникновения побочных эффектов как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных средств, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов;

- уменьшение стоимости лечения;

- исключение возможности использования нерациональных комбинаций;

- наиболее эффективная органопротекция и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений.

У фиксированных комбинаций есть два основных недостатка:

- фиксированность доз ограничивает возможность варьировать дозами препаратов. Однако это преодолевается за счет выпуска комбинаций, содержащих разные дозы одинаковых компонентов;

- определенные трудности в идентификации и соотнесении нежелательных явлений с влиянием того или иного компонента препарата.

Таблица 10. Комбинированные антигипертензивные препараты

 

Название	Состав	Фармакологическая группа	Доза, мг
Адельфан	Резерпин Гидралазин	Симпатолитик центрального действия Миотропный вазодилататор	0,1 10
Адельфан-эзидрекс	Резерпин Гидралазин Гидрохлортиазид	Симпатолитик центрального действия Миотропный вазодилататор Диуретик	0,1 10 10
Алсидрекс-Г	См. адельфан
Аценозин	Резерпин Дигидроэргокристин Клопамид	Симпатолитик центрального действия Миотропный вазодилататор Диуретик	0,1 0,5 5
Бринердин	См.аценозин
Вискальдикс	Пиндолол   Клопамид	b-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью Диуретик	10 5
Калбета	Атенолол Нифедипин	Кардиоселективный b-адреноблокатор Антагонист кальция	50 20
Капозид-25	Каптоприл Гидрохлортиазид	Ингибитор АПФ Диуретик	25 25
Капозид-50	Каптоприл Гидрохлортиазид	Ингибитор АПФ Диуретик	50 50
Ко-ренитек	Эналаприл Гидрохлортиазид	Ингибитор АПФ Диуретик	10 25
Кристепин	Резерпин Дигидроэргокристин Клопамид	Симпатолитик центрального действия Миотропный вазодилататор Диуретик	0,1 0,58 5
Лазирос	См. адельфан
Лазирос-Н	См. адельфан-эзидрекс
Метопресс	Метопролол Гидрохлортиазид	b-адреноблокатор Диуретик	100 12,5
Норматенс	См. аценозин
РелсидрексГ	См. адельфанэзидрекс
Синипресс	Резерпин Дигидроэрготоксин Гидрохлортиазид	Симпатолитик центрального действия Миотропный вазодилататор Диуретик	0,1 0,6 10
Слоу-тразитензин	Окспренолол Хлорталидон	b-адреноблокатор Диуретик	160 20
Теноретик	Атенолол Хлорталидон	b-адреноблокатор Диуретик	100 25
Тенорик	См.теноретик
Тринитон	См. адельфан-эзидрекс
Трирезид-К	Резерпин Гидралазин Гидрохлортиазид Хлорид калия	Симпатолитик центрального действия Миотропный вазодилататор Диуретик Соль калия	0,1 10 10 350
Энап-Н	См.ко-ренитек

 

2.1.2.3 Критерии эффективности антигипертензивной терапии

 

 

 

Таблица 11.

Краткосрочные(1-6 мес. от начала лечения)	Снижение САД и ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД  Отсутствие гипертонических кризов, сохранение или улучшение качества жизни  Влияние на изменяемые факторы риска
Среднесрочные(>6 мес. от начала лечения)	Достижение целевых значений АД  Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений
Долгосрочные	Стабильное поддержание АД на целевом уровне  Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней  Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

 

 

 

      2.1.2.4  СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ 

       БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 

 
В Европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ (2007 г.) включены последниепоказатели эффективности гипотензивной терапии: 

- лодыжечно-плечевой  индекс

- каротидно-феморальная  скорость пульсовой волны

- индекс аугментации.

Эти параметры отражают эластичность крупных артерий (аорты, плечевой артерии) и состояние резистивного артериального русла в периферических тканях.При превышении значения 12 м/с вторым показателем можно говорить о повышении жесткости сосудов, а это - фактор сердечно-сосудистого риска. У пожилых пациентов, чаще всего попадающих в данную категорию риска, именно показатель пульсового давления является наиболее ценным в прогностическом плане.

Соответственно, к антигипертензивным препаратам предъявляются новые требования: снижать скорость пульсовой волны и индекс аугментации. Это дополнительное свойство, впервые доказанное у лосартана, распространяется на весь класс блокаторов рецепторов ангиотензина II. Это же свойство лежит в основе общей для всех блокаторов ангиотензиновых рецепторов способности замедлять гипертрофию миокарда левого желудочка сердца. По выраженности данного эффекта блокаторы рецепторов ангиотензина II превосходит ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.Именно три перечисленных класса антигипертензивных средств сегодня рекомендованы европейскими экспертами для назначения пациентам с гипертрофией левого желудочка.

Больным с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначать статины даже при нормальных показателях холестерина.

Наличие клинически значимых поражений органов-мишеней также диктует особые требования к терапевтической стратегии при АГ: