Антигипертензивные лекарственные препараты

У большинства представителей группы плато антигипертензивного действия наступает не ранее 10 – 14 суток приема препарата.

Ингибиторы АПФ:

Таблица 4. Основные фармакокинетические параметры ингибиторов АПФ

Препарат	Биодоступность (%)	Связывание с белками плазмы (%)	Период полужизни (ч)	Основной путь элиминации
Беназеприл	17-28	95-97	21-22	Почки
Каптоприл	75-90	30	2-6	Почки
Квинаприл	30-50	95-97	1-3	Почки
Лизиноприл	6-60	5-10	7-13	Почки
Моэксиприл	22	70-72	10	Почки + печень (50%)
Периндоприл	65-95	20	27-33 (120)	Почки
Рамиприл	55-65	56	23-48 (113)	Почки + печень (40%)
Спираприл	28-69	89	40	Печень (85%)
Трандолаприл	40-60	80-94	16-24 (>100)	Печень + почки (33%)
Фозиноприл	32	95	12-15	Почки + печень (50%)
Эналаприл	40	50	2-11 (35)	Почки

 

Ингибиторы АПФ можно разделить на три группы:

1) Препараты короткого  действия:

- каптоприл (капотен, тензиомин; суточная доза – 12,5 – 150 мг, кратность приема 2-4 раза в день (в таблетке – 25 мг); препарат принадлежит к I поколению, поэтому отмечается выраженность побочных эффектов);

2) Препараты со средней  продолжительностью действия:

- эналаприл (ренитек, энап, берлиприл, эднит; суточная доза – 2,5 – 40 мг, кратность приема 2-4 раза в день)

3. Препараты длительного  действия, которые в большинстве  случаев обеспечивают круглосуточный  контроль за уровнем АД при  приеме 1 раз в сутки:

-  лизиноприл (суточная доза 5 – 40 мг); квинаприл (суточная доза 5 – 20 мг); периндоприл (престариум;суточная доза – 1 – 16 мг); рамиприл (суточная доза 10 – 40 мг);  фозиноприл(суточная доза 10 – 40 мг); спираприл (суточная доза 12,5 – 50 мг); цилазаприл(суточная доза 2,5 – 40 мг); моэксиприл (суточная доза 7,5 – 30 мг);

- трандолаприл (суточная доза 0,5 – 2 мг 1 раз в сутки).

Самыми частыми осложнениями терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермент считают кашель и гипотензию. Первый развивается в разные сроки лечения и связан с активацией кининов и простагландинов; после отмены препаратов исчезает спустя несколько суток. Риск возникновения гипотензии высок у пожилых лиц при наличии застойной сердечной недостаточности, при злокачественной или реноваскулярной артериальной гипертензии. Для профилактики такого ослонения оценивают эффект первой (малой) дозы препарата (например, 12,5 – 25 мг каптоприла, 2,5-5 мг эналаприла). Яркая гипотензивная реакция на это количество свидетельствует о риске развития гипотензии при длительном лечении ингибиторами АПФ.

Иногда отмечаются головная боль, головокружение, что не требуют отмены препаратов; ангионевротический отек и крапивница редки. Нейтропения возможна на фоне высоких доз каптоприла у лиц с системной красной волчанкой, системной склеродермией и др. Число лейкоцитов восстанавливается в пределах месяца после отмены медикамента.

. Противопоказаниями к  употреблению средств данной  группы являются стенозы митрального  клапана или устья аорты.

 

 

 2.1.2.2.1.2 АНТАГОНИСТЫ   РЕЦЕПТОРОВ  АНГИОТЕНЗИНА II

 

Блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют преимущество перед другими антигипертензивными средствами в следующих клинических ситуациях: при наличии побочных эффектов (кашля) при применении ингибиторов АПФ, наличие сердечной недостаточности, диабетической нефропатии.

Механизм их антигипертензивного действия обусловлен блокадой рецепторов ангиотензина II с нарушением реализации основных физиологических эффектов ангиотензина II. По механизму действия и клинической эффективности эти препараты сходны с ингибиторами АПФ, однако не вызывают кашля и ангионевротического отека.

Важной особенностью препаратов этого класса является возможность однократного приема суточной дозы, отсутствие выраженных побочных эффектов и хорошая переносимость. Не обнаружено негативных влияний на липидный спектр, пуриновый и углеводный обмен. Антигипертензивное действие потенцируется сочетанием с диуретиками. 

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют практически идеальную переносимость, и, в отличие от ингибиторов АПФ, не вызывают сухого кашля и ангионевротического отека.

ЕОАГ/ЕОК в 2007 г. рекомендовано назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов в следующих ситуациях:

- гипертрофия левого желудочка

- сердечная недостаточность

- после перенесенного  инфаркта миокарда

- диабетическая нефропатия

- протеинурия / микроальбуминурия

- фибрилляция предсердий

- метаболический синдром

- кашель при лечении  ингибиторами АПФ

 Противопоказаниями, кроме  индивидуальной непереносимости, считаются  беременность, лактация, гиперкалиемия.

Благодаря выигрышному сочетанию хорошей переносимости, органопротекции, благоприятного метаболического профиля и доказанного в клинических исследованиях снижения риска развития осложнений этот класс антигипертензивных препаратов следует рассматривать как средства первого выбора для многих больных с повышенным АД.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II  
(«сартаны»); кратность приема – 1 раз в день:

- лозартан (козаар, лозап; суточная доза – 50 – 100 мг);

- ирбесартан (апровель; суточная доза – 150 – 300);

- кандесартан (кандесар; суточная доза – 8 – 16 мг);

- тазосартан (суточная доза – 100 – 1200);

- эпросартан (теветен; суточная доза – 400 – 800 мг);

- телмисартан (микардис; суточная доза – 20 – 60 мг);

- валсартан (суточная доза – 80 – 160 мг).

Пример оптимального назначения сартанов: в течение 3 - 4 недель один раз в сутки принимается ирбесартан (таблетки по 150 и 300 мг) в дозе 150 мг. Далее при необходимости дозу можно увеличить до 300 мг 1 раз в сутки, а затем (при отсутствии желаемого эффекта) – присоединить к комбинации гидрохлортиазид – 12,5-25 мг в сутки.

 

2.1.2.2.1.3 АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ)

Третьим классом препаратов первой линии в терапии артериальной гипертензии являютсяантагонисты кальция.

Антагонисты кальция показаны как препараты выбора:

-     у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, стенокардией, гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями периферических сосудов,

-     беременности,

-     атеросклерозе сонных и коронарных артерий.

При стенокардии, атеросклеротическом поражении сонных артерий и наджелудочковой тахикардии показано применение дилтиазема или верапамила.

 Считается, что антагонисты кальция длительного действия особенно показаны в следующих ситуациях:

1. При изолированной систолической  гипертензии у пожилых больных  – в тех случаях, когда тиазидные  и тиазидоподобные диуретики  противопоказаны, неэффективны или  вызывают серьезные побочные  эффекты; рекомендуется в первую  очередь использовать дигидропиридиновые  антагонисты кальция длительного  действия.

2. После перенесенного инфаркта  миокарда – в тех случаях, когда b-адреноблокаторы противопоказаны, неэффективны (как антигипертензивные препараты) или вызывают побочные эффекты; рекомендуется использовать верапамил или дилтиазем.

3. У больных с сопутствующей  стенокардией – в тех случаях, когда b-адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны, можно использовать любые антагонисты кальция.

4. У больных с диабетической  нефропатией – в тех случаях, когда ингибиторы АПФ противопоказаны  или неэффективны (как антигипертензивные  препараты), следует использовать  верапамил или дилтиазем.

Антагонисты кальция полезны для комбинированной антигипертензивной терапии. Все антагонисты кальция можно использовать в качестве второго препарата при недостаточной эффективности тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов. 

Общим свойством антагонистов кальция является липофильность, которой объясняется их хорошая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (90-100%) и единственный путь элиминации из организма – метаболизм в печени. В то же время антагонисты кальция значительно различаются друг от друга такими важными фармакокинетическими параметрами, как биодоступность и период полужизни в плазме (табл. 5)

Таблица 5. Основные фармакокинетические параметры антагонистов кальция

Препарат	Биодоступность (%)	Период полужизни в плазме крови (ч)	Время достижения максимальной концентрации в плазме (ч)	Объем распределения (л/кг веса тела)
Амлодипин	60-80	35-52	6-12	21
Верапамил	10-30	4-10*	1-2	1,6-6,8
Дилтиазем	30-40	2-7*	1-2	5,3
Исрадипин	17-33	7-8*	1,6	4
Лацидипин	3-52	7-8	1	?
Никардипин	7-30	4-5	0,5-1	?
Нисолдипин	4-8	8-12*	1-2	2,7-5,9
Нитрендипин	15-30	8-18	2	13,4
Нифедипин	23-30**	2-11*	0,6-1,4	0,5
Фелодипин	12-16	3-14  (10-36)***	1,5  (2-8)***	6-18

 

Аргументами в пользу выбора антагонистов кальция для терапии артериальной гипертензии являются средний и пожилой возраст, изолированная систолическая гипертензия, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, расстройства липидного обмена, паренхиматозные заболевания почек, стабильная стенокардия, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия (верапамил, дилтиазем), нарушение периферического кровообращения.

Антагонисты кальция I поколения (короткого действия): фенилалкиламины (верапамил, тиапамил), бензодиазепины (дилтиазем (кардил)), дигидропиридины (нифедипин, нимодипин и др.).

 
Антагонисты кальция II поколения (пролонгированного действия) обладают продолжительностью действия 12 ч и более, тканевой специфичностью и лучше переносятся:

- верапамил пролонгированного действия (верапамил SR, изоптин SR) (суточная доза – 240-480 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

- дилтиазем пролонгированного действия (суточная доза – 120-360 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

Оба препарата блокируют медленные каналы в синусовом и атриовентрикулярном узлах, и поэтому могут вызывать брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду.

Дигидропиридины:

- нифедипин длительного действия (коринфар-ретард, кордипин-ретард, нифекард-ретард, адалат SR, осмоадалат);

- амлодипин (амлор, норваск; 2,5 – 5 мг 1 раз в день);

- исрадипин (ломир; 2,5 – 5 мг, 1-2 раза в день);

- лацидипин (2 – 4 мг 1 раз в день);

- никардипин пролонгированного действия (60 – 120 мг 1 раз в день);

- нитрендипин пролонгированного действия (30 – 120 мг 1-2 раза в день);

- фелодипин (плендил; 5 – 20 мг 1 раз в день).

 
Предпочтение отдается исключительно пролонгированным формам антагонистов кальция, поскольку их короткодействующие препараты, в особенности дигидропиридины, способны негативно влиять на течение артериальной гипертензии.     

! Дигидропиридиновые  производные короткого действия (нифедипин) допустимы исключительно  при лечении гипертензивного  криза.

Все антагонисты кальция, кроме амлодипина и фелодипина, противопоказаны при сердечной недостаточности, вследствие заметного негативного инотропного действия.

Антагонисты кальция гораздо лучше переносятся больными, чем тиазидные диуретики и неселективные b-адреноблокаторы. Хорошей переносимостью антагонистов кальция объясняется их широкое применение при лечении ГБ и хронических форм ИБС. Серьезные побочные эффекты редко встречаются при длительном применении антагонистов кальция средних терапевтических дозах у больных гипертонической болезнью с сохраненной функцией левого желудочка.

Основные побочные эффекты антагонистов кальция можно разделить на следующие группы:

1) эффекты, связанные с  вазодилатацией (головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки, переходящая  гипотония) и более характерные  для короткодействующих производных  дигидропиридина;

2) отрицательные ино-, хроно- и дромотропные эффекты, присущие верапамилу и в меньшей степени дилтиазему, из-за которых применение антагонистов кальция противопоказано при выраженной систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 30%), синдроме слабости синусового узла и атриовентрикулярной блокаде II-III ст.;