Антигипертензивные лекарственные препараты

3) желудочно-кишечные расстройства (запор, диарея, тошнота, рвота и др.), чаще всего встречающиеся у  пожилых больных при лечении  верапамилом;

4) метаболические эффекты (например, ухудшение углеводного  обмена при лечении нифедипином) ;

5) эффекты, связанные с  фармакокинетическим и фармакодинамическим  взаимодействием антагонистов кальция  с другими лекарственными препаратами (например, дигоксином, циметидином, теофиллином, рифампицином, b-адреноблокаторами, вазодилататорами и др.).

 

2.1.2.2.1.4 Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

 

Популярность диуретических средств в качестве препаратов первой линии обусловлена их способностью предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии (прежде всего, инсульта). Диуретики приводят к снижению артериального давления, за счет уменьшения реабсорбции натрия и воды, а при длительном назначении – снижения сосудистого сопротивления, что лежит в основе их антигипертензивного эффекта.

 
Показаниями к выбору диуретиков как средств базисного лечения являются пожилой возраст, изолированная систолическая гипертензия, низкая активность ренина плазмы, задержка жидкости в организме и признаки гиперволемии (отеки, пастозность), сопутствующие сердечная или почечная недостаточность (для двух последних состояний предпочтительны петлевые диуретики), гиперальдостеронизм (в последнем случае оптимально назначение спиронолактона и подобных препаратов), остеопороз.

 

Таблица 6. Фармакокинетические параметры диуретиков, применяемых при лечении ГБ

Препарат	Биодоступность (%)	Т1/2 (ч)	Основной путь элиминации
Тиазидные диуретики:
Гидрохлортиазид	60-80	10-12 (2,5)	Почки
Индапамид	90-100	15-25	Почки + печень (30%)
Клопамид	?	4-6	Почки
Ксипамид	70-90	5-7 (14)	Почки + печень
Метолазон	50-60	8-14	Почки + печень
Хлорталидон	60-65	24-50	Почки + печень
Хлортиазид	33-65	15-27 (1,5)	Почки + печень
Петлевые диуретики:
Буметанид	60-90	0,3-1,5	Почки + печень
Пиретанид	80-90	0,6-1,5	Почки + печень
Торасемид	80-90	0,8-6,0	Почки + печень
Фуросемид	10-90	0,3-3,4	Почки + печень (40%)
Этакриновая кислота	30-35	12	Почки + печень
Калийсберегающие диуретики:
Амилорид	50	6-9 (18-22)	Почки + печень (50%)
Спиронолактон	60-90	14 (1,5)	Печень + почки (20%)
Триамтерен	50	3-5	Почки + печень

 

 

Основные диуретики

1.      Тиазидные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки. Более эффективны в терапии артериальной гипертензии, чем петлевые диуретики; данная закономерность справедлива для лиц с уровнем плазменного креатинина, не превышающим 220 ммоль/л):

- бендрофлуметазид (суточная доза – 2,5-5 мг);

- бензотиазид (суточная доза – 12,5-50 мг),

- гидрофлуметазид (суточная доза – 12,5-50 мг);

- гидрохлортиазид (суточная доза – 12,5-100 мг; последние публикации рекомендуют не превышать дозу 50 мг в сутки. Препарат является наиболее часто используемым среди представителей данной фармакологической группы; его продолжительность действия – 12-18 часов, что позволяет принимать его 1 раз в сутки);

- метиклотиазид (суточная доза – 2,5-5 мг);

- политиазид (суточная доза – 1-4 мг);

- трихлорметиазид (суточная доза – 1-4 мг);

- хлортиазид (суточная доза – 125-500 мг);

- циклотиазид (для коррекции артериального давления достаточно 1 – 2 мг в сутки).

2. Тиазидоподобные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки):

- хлорталидон (суточная доза – 12,5-50 мг; препарат обладает пролонгированным эффектом в отношении артериальной гипертензии и его можно использовать 1 раз в 2-3 дня.);

- индапамид (суточная доза –2,5-5 мг. Положительным моментом является отсутствие индукции гиперхолестеринемии);

- клопамид (суточная доза – 10-60 мг);

- квинетазон по 25 – 100 мг в день;

- метолазон, корректирующий артериальную гипертензию в суточной дозе 0,5-5 мг.

Тиазидные и тиазидоподобные средства применяют в небольших дозах. Увеличение дозы ассоциируется с повышением вероятности побочных явлений. Профилактика потери калия осуществляется с помощью комбинаций тиазидных диуретиков с калийсберегающими средствами (амилорид, триамтерен) или антагонистами альдостерона (спиронолактон). Подобные меры нецелесообразны в случаях, если диуретики назначают в малых (6,5 – 12,5 мг/сутки) дозах или в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. 

 

 

 Таким образом, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, назначаемые в небольших дозах, обладают достаточно высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью. В настоящее время это – единственный класс антигипертензивных препаратов, о которых известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных ГБ.

Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики считаются эффективными, безопасными и наиболее дешевыми антигипертензивными препаратами, которые могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.

 

2.1.2.2.1.5 Бета-БЛОКАТОРЫ

 

 

 Популярность бета-блокаторов связана с их:

- доказанной эффективностью вторичной профилактики у больных после инфаркта миокарда,

- несомненным антиангинальным эффектом,

- выраженным антиаритмическим действием при тахиаритмиях,

- улучшением долгосрочного прогноза у больных с ХСН .

Механизм воздействия бета-блокаторов на уровень АД связан с уменьшением сердечного выброса и подавлением продукции ренина. Для коррекции АД приемлемы любые группы данного класса: как кардиоселективные, так и неселективные, вне зависимости от внутренней симпатомиметической активности. Мощным антигипертензивным эффектом обладают бета-блокаторы с альфа-адреноблокирующими свойствами (лабеталол, карведилол).

 
В отличие от представителей иных фармакологических групп, бета-блокаторы предотвращают развитие нарушений коронарного кровообращения, в том числе, фатальных, у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

Наиболее показаны бета-блокаторы в терапии артериальной гипертензии у лиц со следующими особенностями: молодой и средний возраст, симптомы гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое давление, гиперкинетический гемодинамический синдром), сопутствующая ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), высокая активность плазменного ренина, наличие экстрасистолии, тахикардии, гиперфункции щитовидной железы, мигрени, а также при развитии артериальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде (так называемая «периоперационная» гипертензия).

 

Таблица 7. Основные фармакокинетические показатели b-адреноблокаторов

Препарат	Липофильность	Биодоступность (%)	Период полужизни (ч)	Выведение (%)
				печенью	почками
Атенолол	-1	40-60	6-9	10	90
Ацебутолол	+2	20-60	3-4	60	40
Бетаксолол	+3	80-90	14-22	85	15
Бисопролол	+2	85-90	10-12	50	50
Карведилол	+3	22-24	6-7	100	0
Лабетолол	+3	60	3-6	100	0
Метопролол	+3	50	3-4	100	0
Надолол	-1	30	14-24	0	100
Небиволол	+2	12-96	10-44	60	40
Окспренолол	+3	30-60	2-3	100	0
Пиндолол	+2	90-95	3-4	60	40
Пропранолол	+3	30	2-5	100	0
Соталол	-1	90-100	7-18	10	90
Тимолол	+3	70	4-5	80	20
Целипролол	+1	30-70	5-6	40	60

 

Таким образом, результаты метаанализа указывают, что далеко не все b-адреноблокаторы обладают кардиопротективным действием. Поэтому для длительной терапии ГБ следует по возможности использовать лишь липофильные b-адреноблокаторы без ВСА (т. е. бисопролол, бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол и др.), избегая назначения не только препаратов с ВСА, но и гидрофильных препаратов.

Суточные дозы и кратность приема b-блокаторов указаны в табл. 8.

 

Таблица 8. Суточные дозы и кратность приема b-адреноблокаторов

Международное название	Средние дозы (мг/сут)	Кратность приема
Атенолол	25-100	1-2
Ацебутолол	200-800	1-2
Бетаксолол	10-20	1
Бисопролол	2,5-10	1
Карведилол	25-75	2
Лабетолол	200-800	2-3
Метопролол*	50-200	2-3
Надолол	40-160	1
Небиволол	2,5-5	1
Окспренолол	60-200	2-3
Пиндолол	10-40	2-3
Пропранолол*	60-160	2-3
Соталол	80-160	1-2
Целипролол	200-500	1-2
* - Существуют ретардные  формы метопролола (беталок ZOK) и  пропранолола (индерал LA), эффективные  при приеме один раз в день.

 

 
= Некардиоселективные бета-блокаторы  без внутренней симпатомиметической  активности:

- пропранолол (обзидан, анаприлин; обладает мембраностабилизирующей активностью; суточная доза – 20-160 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки);

- надолол (20-40 мг на 1-2 приема);

- тимолол (20-40 мг на 2 приема)

 
= Неселективные бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью:

- алпренолол (суточная доза – 200-800 мг, кратность приема – 4 раза в сутки);

- окспренолол (суточная доза – 20-480 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- пенбутолол (суточная доза – 20-80 мг, кратность приема – 1 раза в сутки);

- пиндолол (суточная доза – 10-60 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- картеолол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

 
= Кардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности:

- атенолол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);

- метопролол (суточная доза –50-200 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- бетаксолол (суточная доза – 5-40 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

- бисопролол (суточная доза – 5-20 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

- небиволол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

 
= Кардиоселективные бета-блокаторы  с внутренней симпатомиметической  активностью:

- ацебутолол (сектраль) (суточная доза – 0,2-1,2 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);

- талинолол (суточная доза – 150-600 мг, кратность приема – 3 раза в сутки);

- целипролол (суточная доза – 200-400 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

Отдельно перечислим препараты с альфа-блокирующим влиянием:

- лабеталол (суточная доза – 200-1200 мг, кратность приема – 2 раза в сутки);

- карведилол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

 

 Побочные эффекты и противопоказания к применению b-адреноблокаторов

b-адреноблокаторы вызывают разнообразные побочные эффекты, что объясняется присутствием b-адренергических рецепторов во всех органах и тканях организма. Характерные побочные эффекты b-адреноблокаторов без ВСА и вазодилатирующих свойств приведены в табл. 9.

 

Таблица 9. Основные побочные эффекты, связанные с применением b-адреноблокаторов

1. Выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин)   2. Синдром слабости синусового узла   3. Атриовентрикулярная блокада II-III степени   4. Застойная сердечная недостаточность   5. Артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.)   6. Обострение бронхиальной астмы или другого обструктивного заболевания легких   7. Развитие гипогликемии, особенно у больных сахарным диабетом лабильного течения, при одновременном назначении b-адреноблокатора и инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов   8. Нарушение половой функции у мужчин (частота от 11 до 28% при длительном применении неселективного b-адреноблокатора пропранолола в зависимости от дозы; реже при использовании b1-селективных препаратов в среднетерапевтических дозах)   9. Синдром отмены (рикошетная гипертензия, обострение ИБС и т.д.)   10. Усиление гипертензивной реакции на отмену клонидина и других агонистов центральных a2-адренорецепторов, а также при феохромоцитоме   11. Обострение тяжелой перемежающейся хромоты (наличие болей в покое), синдрома Рейно и в единичных случаях – спонтанной (вазоспастической) стенокардии