Ампутации и экзартикуляции

Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки  или языка. Выкраивать лоскут следует  таким образом, чтобы после наложения  швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.

Двухлоскутными ампутациями  называют такие, когда опил кости  и мягких тканей закрывается двумя  лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности.

В состав каждого лоскута  при двулоскутных ампутациях могут  входить те же слои, что и при  однолоскутных, т.е. они так же могут  быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими.

При одно- и дву лоскутных  ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета  пользуются известной формулой определения  длинны окружности С=2ПR, где с-длина  окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.

При однолоскутной ампутации  длина лоскута должна равняться  диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой  формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С  получим длинну радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности.

Практически измерив длину  окружности конечности и разделив эту  цифру на три мы получим длину  лоскута при однолоскутной ампутации.

При двулоскутной ампутации  сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.

Кроме того, нужно учитывать  сократимость кожи. К указанной длине  лоскутов необходимо добавлять несколько  сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.

Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.

Круговые  ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости.

В зависимости от того на какую глубину и в сколько  приемов рассекаются мягкие ткани  их делят на:

одномоментные

двухмоментные

трехмоментные 

 

Одномоментные ампутации.

Иначе их называют гильотнинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная  фасция, собственная фасция и мышцы  до кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость.

Достоинства:

этого способа заключается  в том, что он простой и быстрый  может применятся в условиях массового  поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией.

Недостатки:

Все гильотинные ампутации  требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию.

Такая гильотинная ампутация  считается предварительной и  требует реампутации. 

 

 

Двухмоментные ампутации.

Мягкие ткани рассекаются  в два приема. Первым приемом рассекают  кожу, подкожную клетчатку, поверхностную  и собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу  конечности. Вторым приемом мышцы  рассекаются по краю оттянутой кожи.

Разновидность двухмоментной  ампутации является ампутация предплечья по способу с манжеткой. Первым приемом  при этом способе рассекается  кожа, подкожная клетчатка, поверхностная  и собственная фасция. Затем все  эти слои отпрепаровываются и  заворачиваются как манжет рукава в  проксимальном направлении конечности. Длинна манжетки рассчитывается аналогично двухмоментному способу.

Вторым приемом мышцы  рассекаются на уровне отвернутой манжетки до кости.

Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые “ушки”, которые необходимо иссекать.

Недостатком двухмоментной  ампутации является формирование кожного  рубца на опорной или рабочей  поверхности культи.

Ампутация по способу манжетки формирует кожный рубец на боковой  поверхности культи (краевой) 

 

 

 

Трехмоментная ампутация  

 

Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где  имеется одна кость. При этом способе  ампутационный нож рассекает  мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях.

Первым приемом рассекается  кожа, подкожная клетчатка, поверхностная  и собственная фасция.

Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются  поверхностные мышцы.

Третьим приемом рассекаются  глубокие мышцы по краю оттянутой  в проксимальном направлении  кожи.

Трехмоментная ампутация

иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются  круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого  конуса, вершина которого находится  на опиле кости.

Достоинство трехмоментной  или конусно-круговой ампутации  технически легко выполнимы.

Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они  мало экономны. Лоскутные ампутации  позволяют использовать ткани более  выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.

Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после  них образуются обширные центральные  рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они  на опорной поверхности культи, поэтому  не протезируются.

Конусно-круговые ампутации

показаны преимущественно  при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении  раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени.

Таким образом, гильотинные ампутации (одномоментные) и конусно-круговые ампутации (3х моментные) считаются предварительными ампутациями т.е. они требуют реампутации для протезирования. 

 

II этап ампутации.

Обработка надкостницы и  перепиливание кости. 

 

В настоящее время применяется  два способа обработки надкостницы

А) апериостальный

Б) субпериостальный 

 

Апериостальный способ предложен  в 1901г. Бунге. Заключается в том, что  надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости  циркулярным разрезом.

Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается  дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы.

Зачем нужно отступать  на 2 мм? Чтобы не повредить надкостницу  на остающейся части кости, т.к. ее повреждение  может привести к разрастанию  остеофитов и образованию порочной культи.

Костный мозг вычерпывать  из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут  также образовываться остеофиты  или развится некроз или остеомиэлит  кости.

Нельзя оставлять большой  участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может  развиться концевой некроз участка  кости. 

 

Субпериостальный  способ

обработки надкостницы и  перепиливания кости предложил  Вольтер в 1910 г.

Надкостница при этом способе  рассекается ниже предполагаемого  уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении.

После перепиливания кости  надкостница зашивается над ее опилом.

Технически снять надкостницу  не повредив ее очень трудно, а повреждения  могут привести к образованию  остеофитов.

Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница  плотно соединена с костью а у  старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница  рыхло соединена с костью. Поэтому  у детей обработка надкостницы  должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы  субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались надкостницей. Поэтому в настоящее  время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте.

 

 

III этап ампутации

Туалет культи 

 

В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и  зашивание мягких тканей. Над опилом кости

обработка сосудов

обработка сосудов очень  ответственный момент. Магистральный  сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми  лигатурами.

Мелкие сосуды захватываются  зажимами и перевязываются после  снятия жгута, по мере появления из них кровотечения.

При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для  предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей  питательной средой.

Обработка нервов

Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания  регенерирующих нервных волокон  в рубец, предупреждение образования  невром и появлений фантомных  болей (призрачных болей несуществующей конечности).

Существует множество  способов обработки нерва

А. – подшивание пересеченного  нерва в бок того же нерва под  эпиневрий

Б. – угловое иссечение  конца нерва с последующим  сшиванием эпиневрия, что

бы не дать возможности  аксонам расти

В. – сшивание концов пересеченных нервов 

 

В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается  усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.

Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая  мягкие ткани.

Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию  невром. В толще каждого нерва  проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании  нерва может привести к образованию  гематом в толще нерва, которые  затем замещаются рубцовой тканью и  может наступить физиологический  перерыв нерва.

После того как нерв выделен  под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том  числе и кожные.

Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку  может развиться атрофия тканей культи. 

 

Зашивание культи.

Зашиваются только кожа с  подкожной клетчаткой, поверхностной  фасцией, а также собственная  фасция. Мышцы над опилом кости  не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.

Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.

На нижней конечности костный  опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе  при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.

На верхней конечности используют фасцио-миопластический  способ укрытия культи. Для этого  сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный  прием называется миодез. Благодаря  миодеза хорошо сохраняются функции  мышц и не происходит отклонения культи.  

 

По поводу фасцио-миопластической  ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги  считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают  нельзя. 

 

VII. Реампутации 

 

Целью реампутации является устранить имеющиеся пороки развития культи и создать хорошую опорную  культю, пригодную к протезированию.  

 

Пороки развития культи

могут развиваться в следствии  различных причин:

в результате технических  погрешностей операции

в результате развития вторичной  инфекции в культе

в результате трофических  нарушений 

 

Различают следующие пороки развития культи:

Коническая - культя возникает  в результате недостатка мягких тканей, что может явится следствием технических  погрешностей на первом ее этапе операции (например, гильотинная ампутация  – одномоментное рассечение всех мягких тканей с последующим перепиливаением  кости; Или не правильно рассчитана длина лоскутов при лоскутных  ампутациях).

Булавовидная культя –  характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно расчитанной  длинны лоскута или уровня ампутации  при круговых ампутациях.

Концевой некроз кости  – наступает в результате чрезмерного  удаления надкостницы более 2 мм с  остающегося участка кости. (это  техническая погрешность 2го этапа  операции).

Разрастание больших остеофитов – наступает в результате повреждения  надкостницы на остающейся части  кости при ее перепиливании или  после вычерпывания костного мозга (техническая погрешность 2го этапа  операции ампутации)

Формирование трофических  язв. Трофические язвы возникают  на почве

А) неправильного определения  уровня ампутации

Б) высокая перевязка артерий  и усечения нервов

Врастание нерва в рубец  создает больным фантомные боли (технические погрешности III этапа  ампутации в результате неправильной обработки нервов).

Хронический остеомиэлит  кости культи конечности, развивается  на почве вторичной инфекции в  ране. 

 

Пороки развития культи требуют  соответствующей коррекции, т.е. выполнения реампутации.

Объем реампутации должен быть минимальным, в то же время он должен обеспечить восстановление функции  культи.

Булавовидные культи иссекаются. Трофические язвы иссекаются, на их место перемещаются или пересаживаются здоровая кожа.

При необходимости проведения реампутации выше уровня ампутации, операция должна быть крайне экономной, сохранять нужно каждый сантиметр  конечности. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Костно-пластические ампутации

Целью их является создание опорной культи, при этом больной  опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи. 

 

Показания.