Ампутации и экзартикуляции

Костно-пластические ампутации  обратите внимание всегда выполняются  как повторные ампутации, т.е. реампутации.

Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех  случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить  костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания –  злокачественные опухоли.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный  хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал  работу по костно-пластической ампутации  голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое  признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную  культю и сохраняют чуство земли.

Таким образом все ампутации  которые выполняются в настоящее  время, можно разделить на следующие  группы. Первую группу составляют:

Гильотинные ампутации –  срочные, неотложные ампутации, которые  необходимо выполнить немедленно и  быстро по показанию спасение жизни  больного.

Ко 2ой группе относят:

Стандартные (типичные) ампутации

К ним следует отнести:

Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного  затрата времени, но хорошо протезирующиеся  – это лоскутные ампутации

Ампутации предплечья по способу  манжеткой

Кожно – круговые ампутации  плеча и бедра

III. Костно-пластичнские ампутации

Костно-пластические (как  обычные ампутации) проводятся в  три этапа

рассечение мягких тканей

обработка надкостницы и  кости

туалет культи 

 

Первый и третий этапы  выполняются аналогично обычным  ампутацием.

Во втором этапе имеются  свои особенности, заключающиеся в  формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для  укрытия опила кости.

Пирогов предложил закрывать  опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки  и поверхностной фасции входит бугор  пяточной кости с надкостницей.

Мягкие ткани рассекаются  двумя взаимно перпендикулярными  разрезами в виде стремени.

1ый идет вниз от лодыжек (наружной и внутренней)

2ой, также от лодыжек  кпереди.

После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы  отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила  может быть различным.

Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов  предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.

Если культя не подлежала  протезированию он рекомендовал оставлять  длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.

После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости  закрывают опил костей голени. Надкостница  их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются.

В 1891 г. Бир также предложил  костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.

Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка  прикладывается к опилу костей голени.

Гритти предложил проводить  костно-пластическую ампутацию бедра  в нижней трети на уровне надмыщелков.

Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника.

Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную  операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков.

Аналогичное предложение  Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлогал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный  канал бедра.

Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой  кости. Для фиксации его к опилу  кости бедра.

На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать  культю к выполнению каких-либо функций.

Вангетти в 1898 г. впервые  предлагал производить кинематизацию  культи предплечья.

Цель операции в образовании  петли из 2х мышц предплечья, окутанных  кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма  искусственной кисти.

Крукенберг в 1917 г. успешно  пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети  для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости  отделяют друг от друга. Концевые разрезы  проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.

Рассекают межкостную перегородку  после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент  может пользоваться для самых  разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.

 

 

Заключение

До сих пор наблюдается  довольно достаточно высокая летальность  после ампутаций (15-20%), что обуславливает  необходимость дальнейшего совершенствования  этой операции с учетом индивидуальных особенностей больного и его заболевания.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Учебник. Большаков О.П., Семенов Г.М. 2004
2. Оперативная хирургия. Лекция. И. Гетьман
3. Ампутация и протезирование нижних конечностей.  Баумгартнер Р. Ботта П.  2002