История медицины

 

В своем имении в селе Вишня Н. И. Пирогов прожил почти 15 лет. Он много работал и редко выезжал (в 1870 г.—на театр франко-прусской войны и в 1877—1878 гг.—на Балканский фронт). Результатом этих поездок явились его работа «Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и. Эльзасе в 1870 году» и труд по военно-полевой хирургии «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877—1878 гг.». В этих работах, а также в своем капитальном труде «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции»    (1865—1866)    Н. И. Пирогов заложил    основы  организационных тактических и методических   принципов военной медицины.

 

Последней работой  Н. И. Пирогова был незаконченный «Дневник старого врача».

 

 

 

Эра антисептики

 

До середины XIX в: от гнойных, гнилостных и гангренозных осложнений операционных ран умирало  более 80% оперированных. На выявление  причин этих осложнений были'направлены усилия нескольких поколений врачей многих стран мира. И тем не менее только достижения микробиологии после открытий Л. Пастера позволили подойти к решению этой проблемы хирургии.

 

Антисептический метод хирургической работы был  разработан в 1867 г. английским хирургом Дж. Листером (см. с. 246). Он первым сформулировал  тезис «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным» и ввел химические методы борьбы с раневой инфекцией.

 

У Дж. Листера  было много предшественников. Так, Н. И. Пирогов применял для дезинфекции  ран спирт, ляпис и йодную настойку, а венгерский акушер И. Ф. Земмельвейс  доказал эффективность мытья  рук раствором хлорной извести  перед акушерскими операциями.

 

Метод Листера был основан на применении растворов карболовой кислоты. Их распыляли в воздухе операционной перед началом и во время операции. В 2—3% растворе карболовой кислоты обрабатывали руки хирурга, инструменты, перевязочный и шовный материал, а также операционное поле.

 

Особое значение Дж. Листер придавал воздушной инфекции. Поэтому после операции рану закрывали  многослойной    воздухонепроницаемой повязкой. Ее первый слой состоял из тонкого шелка, пропитанного 5% раствором  карболовой кислоты в смолистом  веществе. Поверх шелка накладывали восемь слоев марли, обработанной карболовой кислотой с канифолью и парафином. Все это накрывали клеенкой и перевязывали бинтом, пропитанным карболовой кислотой

 

Метод Листера  снизил послеоперационные осложнения и смертность в несколько раз. Но карболовая повязка защищала рану не только от микроорганизмов— она не пропускала воздуха, что вызывало обширные некрозы тканей. Более того, пары карболовой кислоты нередко вызывали отравления медицинского персонала и больных, а мытье рук и операционного поля приводило к раздражениюкожи.

 

Последующее развитие наук выявило многочисленные химические соединения, которые в настоящее  время применяются в качестве антисептических средств.

 

В конце 80-х годов XIX в. в дополнение к методу антисептики был разработан метод асептики, направленный на предупреждение попадания микроорганизмов в рану. Асептика основана на действии физических факторов и включает в себя стерилизацию в кипящей воде или паром инструментов, перевязочного и шовного материала, специальную систему мытья рук хирурга, а также целый комплекс санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в хирургическом .отделении.

 

Позднее в целях  обеспечения асептики стали применять  радиоактивное излучение, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и т. д.

 

Основоположниками асептики явились немецкие хирурги  Эрнст фон Бергманн (Bergmann, Ernst von, 1836—1907)—создатель крупной хирургической школы  и его ученик Курт Шиммельбуш    (Schimmelbusch,   Kurt, 1860—1895). В 1890 г. они  впервые доложили о методе асептики на X Международном конгрессе врачей в Берлине. В России основоположниками асептики были П. П. Пелехин, М. С. Субботин, П. И. Дьяконов, а широкое внедрение принципов антисептики и асептики связано с деятельностью Н. В. Склифосовского, К. К. Рейера, Г. А. Рейна, Н. А. Вельяминова, В. А. Ратимова, М. Я- Преображенского и многих других ученых.

 

После открытия наркоза и разработки методов  антисептики и асептики хирургия за несколько десятилетий достигла таких больших практических результатов, каких не знала за всю свою предыдущую многовековую историю— доантисептическую эру. Неизмеримо расширились возможности оперативных вмешательств. Широкое развитие получила полостная хирургия.

 

Большой вклад  в развитие техники операций на органах  брюшной полости внес французский хирург Жюль Эмиль Пеан (Рёап, Jules Emile, 1830—1898). Одним из первых он успешно осуществил овариэктомию (1864), разработал методику удаления кист яичника, впервые в мире удалил часть желудка, пораженную злокачественной опухолью (1879). Исход операции был летальным.

 

Первую успешную резекцию желудка (1881) выполнил немецкий хирург Теодор Бильрот (Billroth, Theodor, 1829—1894) —основоположник хирургии желудочно-кишечного  тракта. Он разработал различные способы  резекции желудка, названные его именем (Бильрот-I и Бильрот-П), впервые осуществил резекцию пищевода (1892), гортани (1893), обширное иссечение языка при раке и т. д. Т.. Бильрот писал о большом влиянии Н. И. Пирого-ва на его деятельность. (Их симпатии были взаимными — .именно к Т. Бильроту в Вену отправился Н. И. Пирогов во время своей последней  болезни.)

 

В клинике Бильрота работали многие зарубежные (в том  числе русские) ученые, которые оказали  существенное влияние на развитие хирургии.'Среди  них Теодор Кохер (Kocher, Theodor* 1841 —1917) —ученик Т. Бильрота и Б. Лангенбека. В 1909 г. он был удостоен Нобелевской премии за работы по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы. Т. Кохер внес большой вклад в развитие абдоминальной хирургии, травматологии и военно-полевой хирургии, в разработку проблем антисептики и асептики.

 

В России целая  эпоха в истории хирургии связана  с деятельностью Николая Васильевича  Склифосовского (1836—1904). В 1863 г. он' защитил  докторскую диссертацию «О кровяной околоматочной опухоли». Развивая полостную хирургию (желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы), Н. В. Склифосовский разработал ряд операций, многие из которых носят его имя. В травматологии    он предложил

 

оригинальный  метод остеопластики       

 

соединения  костей («русский замок», или замок Склифосовского). Участвуя в качестве врача в австро-прусской (1866), франко-прусской (1870—1871) и русско-турецкой (1877—1878) войнах, он внес, существенный вклад в развитие военно-полевой хирургии. Именем Н. В. Склифосовского назван НИИ скорой помощи в Москве.

 

Эра антисептики  и асептики открыла широкие перспективы  и для неотложной хирургии. Стали  возможными операции ушивания прободной  язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,, оперативное лечение кишечной непроходимости и огнестрельных  ранений брюшной полости. В 1884 г. были сделаны первые операции аппендэктомии в Германии и Англии. До этого можно было лишь вскрыть аппендикулярные гнойники и проводить консервативное лечение.

 

В хирургической  практике стали широко применять  инструментальные методы обследования и лечения. Хирургия вышла на принципиально новые научные горизонты.

 

 Широкое  увеличение объема хирургических  знаний во второй половине XIX в.  обусловило выделение из хирург  гии самостоятельных научных  дисциплин: офтальмологии, гинекологии,  оториноларингологии, урологии, ортопедии, а позднее — онкологии, нейрохирургии и др.

 

 

АКУШЕРСТВО  И ГИНЕКОЛОГИЯ

 

 

Акушерство (отфр. accoucher —помогать при родах)—учение  о беременности, родах и послеродовом периоде и гинекология (от греч. gyne, gynaik (os) — женщина; logos — учение) — в широком смысле слова — учение о женщине, в узком смысле — учение о женских болезнях — являются древнейшими отраслями медицинских знаний. До XIX в. они не разделялись, и учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении.

 

Первые сведения о родовспоможении и женских  болезнях содержатся в медицинских  текстах древнего Востока:, китайских  иероглифических рукописях, египетских папирусах («гинекологический папирус» из Кахуна, XIX в. до н. э., и папирус  Г. Эберса, XVI в! до н. э.), вавилонских и ассирийских клинописных табличках,(II—I тысячелетия до н. э.), индийских аюрведических текстах. В них говорится о женских болезнях (смещении матки, опухолях, воспалениях), диететике беременных, нормальных и осложненных родах. В самхите известного хирурга древней Индии Сушруты упоминается о неправильном положении плода в матке и операциях поворота плода на ножку и на головку, а в необходимых случаях — об извлечении плода путем плодоразрушающих операций.

 

«Гиппократов  сборник» содержит ряд специальных работ: «О природе женщины», «О женских болезнях», «О бесплодии» и др., в которых приведены описания симптомов болезней матки и методов удаления опухолей при помощи щипцов, ножа и раскаленного железа. Древние греки знали и о кесаревом сечении, однако производили его только на мертвой женщине с целью извлечения живого плода (согласно мифологии, так был рожден бог врачевания Асклепий).  Заметим,    что первые достоверные сведения об успешной операции кесарева сечения на живой роженице относятся к 1610 г., ее произвел немецкий акушер И. Траутман (I. Trautmann) в г. Виттенберг. В заключительный период истории древней Хреции —эпоху эллинизма, когда александрийские врачи начали производить анатомические вскрытия, занятие акушерством и гинекологией стало выделяться в самостоятельную профессию. Так, известным акушером своего времени был ученик Герофила Демет-рии из Апамеи (II в. до н. э.). Он изучал развитие беременности, причины патологических родов, дал анализ различного рода кровотечений и разделил их на группы. Другой александрийский врач Клеофант (II в. до н э) составил обширное сочинение по акушерству и женским болезням.

 

В I—II вв. н. э. в  Риме работал хирург и акушер Архивен, который впервые применил при  обследовании влагалища и шейки матки зеркало, названное им диоптра. Гинекологические зеркала и другие хирургические инструменты обнаружены при раскопках древнеримских городов Помпеи и Геркуланум, погребенных под пеплом вулкана Везувия в 79 г н э (см. рис. 59 на с. 127).

 

До наших  дней дошли весьма ценные специальные сочинения римских врачей по акушерству и женским болезням. Среди них труд женщины-акушерки Аспазии (II в.), в котором описаны методы консервативного и оперативного лечения женских болезней, гигиена беременности, уход за новорожденным, и класси-Чре™ сдоч™ен1?я известных врачей древнего Рима —А. К. Цельса, Сорана из Эфеса Гале-на из Пергама. Им были известны различные методы акушерского и гинекологического обследования, операции поворота плода на ножку, извлечения его за тазовый конец, эмбриотомия; они 'были знакомы с опухолями гинета-лиев (фиоромиома, рак), смещениями и выпадениями матки, воспалительными заболеванияластика и в университетах занимались главным образом компиляцией и комментариями отдельных рукописей древних авторов, ценное эмпирическое наследие античного мира сохранили и обогатили врачи и философы средневекового Востока (Абу Бакр ар-Рази, Ибн Сина, Ибн Рушд и другие).

 

В эпоху Возрождения  развитие научной анатомии (А. Везалий, Дж. Фабриций, Г. Фал-лопий, В. Евстахий) и физиологических знаний создало предпосылки для развития научного акушерства и гинекологии. Первое в Западной Европе обширное руководство по женским болезням «De mulierum affectioni-bus») было составлено в 1579 г. Луисом Мер-кадо (Mercado, Luis, 1525—1606)—профессором университета г. Толедо  (Испания).

 

Большое значение для развития акушерства и гинекологии  имела деятельность Амбруа-за Паре (см. с. 194), который вернул акушерству забытую операцию поворота плода  на ножку, ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал при парижском госпитале Hotel-Dieu первое родовспомогательное отделение и первую в Европе акушерскую школу. В нее принимались только женщины; обучение длилось 3 месяца, из них 6 недель отводилось на практические занятия.

 

Становление акушерства как самостоятельной клинической дисциплины началось во Франции на рубеже XVII—ХУШ вв. В значительной степени этому способствовала организация акушерских клиник. Первая из них была открыта в Париже (XVII .в.) в госпитале Hotel-Dieu. Здесь сформировалась первая школа французских акушеров, видным представителем которой был Франсуа Морисо (Mauri-ceau, Francois, 1637—1709)—автор капитального руководства о болезнях беременных женщин («Traite des maladies des femmes grosses et accouchees», 1668), предложивший несколько новых акушерских операций и инструментов.

 

XVIII век явился  периодом становления акушерства  в Англии, Голландии, Германии, Франции,  России и других странах. Так,  в 1729 г. в Страсбурге был  открыт первый в Европе родильный  дом-клиника. В 1751 г. в Геттингене была организована первая университетская акушерская   клиника,, где обучали студентов:

 

Становление акушерского    образования в России    связано    с    именем П. 3. Кондоиди   (1710—1760). В 50-х годах XVIII в. он был назначен    на должность архиатра — старшего врача Медицинской канцелярии,    учрежденной вместо Аптекарского    приказа   в. 1723 г. в соответствии    с    реформами Петра I. По предложению П. 3. Кон~ доиди Сенат в 1754 г. издал указ «О порядочном учреждении бабичьева дела в пользу общества». В  1757 г.    в Москве и Петербурге были    созданы «бабичьи  школы», которые    готовили «присяжных бабок» (образованных повивальных бабок, или акушерок). Преподавали в них 'Первоначально иностранцы: один   доктор  (профессор    ба-бичьего дела)  и один    лекарь    (акушер). В первые годы обучение    было только теоретическим.    Затем,    после' открытия первых в  России повивальных (родильных) отделений на 20 коек при Московском  (1764)    и Петербургском (1771)  Воспитательных   домах, стал преподаваться и практиче-. окий     курс.     Сначала     обучение   в-бабичьих школах было малоэффективным. Имелись существенные трудности, при наборе учениц: так, в  1757 г.    в Петербурге    были    зарегистрированы 11, а в Москве — 4 повивальные бабки,    именно  они  составляли    весьма ограниченный резерв набора   учащихся. В результате за первые    20    лет Московская школа подготовила всего 35 повивальных    бабок    (из которых пять были из россиян, а остальные — иностранки).