Правовое регулирование договора личного страхования

30 января 2010 года в  адрес истицы поступил счёт из финской клиники, в котором ей было предложено оплатить до 12.02.2007г. счёт в размере 207 Евро за медицинские услуги, оказанные ей в Финляндии. Истица немедленно позвонила в Москву, где сотрудником страховой компании ей было сказано, что счёт будет оплачен, необходимо лишь отнести счёт в региональный филиал.

01 февраля 2010 года истица  обратилась с заявлением и  с приложенными к нему документами  в региональный филиал ООО «УралСиб».

 Однако 18 марта 2010 года  получила повторный счёт из клиники Финляндии, сумма которого возросла и составляла 213,67 Евро. Истица вновь обратилась в страховую компанию, где ей было сообщено, что в оплате счета ей будет отказано. 31 марта 2010 года поступил третий счёт уже на сумму 226,63 Евро.

 Согласно платёжного поручения №37 от 01.04.2010 года истица оплатила счёт в сумме 8968 руб. 04 коп., а также 442 руб. 41 коп. за списание платы за перевод.

 29.03.2010 г. ответчик письменно отказал истице в выплате страхового возмещения, ссылаясь на невыполнение истицей условий договора (п.4.3.3. Правил отсутствие уведомления страховщика о наступлении страхового случая и п.3.2 Правил не извещение страховщика или сервисной компании о наступлении страхового случая, отсутствие в представленных истицей документах диагноза).

 Истица не согласилась  с отказом в выплате причинённого ей ущерба и просила взыскать с ответчика 8968,04 руб. за оплату медицинских услуг, 442,41 руб. оплата перевода денежных сумм, 500 руб. оплата перевода документов, 2000 руб. судебные расходы и 10 000 руб. компенсацию морального вреда.

 В последующем истица  увеличила исковые требования  в части взыскания компенсации  морального вреда, просила взыскать 15000 рублей, а также, помимо требуемого, просила взыскать с ответчика 191,65 руб. - оплата комиссии иностранному  банку; 138,1 руб. - оплата чека на  лекарство, приобретённое в Финляндии (3,55 евро х 38,9 руб. по курсу евро на 03.05.2010г.); 100 руб. - оплата услуг по переводу чека на указанное лекарство; 400 рублей - оплата юридической консультации; 200 рублей - доплата госпошлины.

Решением суда иск удовлетворён частично. Суд взыскал с ООО «Страховая компания УралСиб» в пользу В.С. 9 106, 14 рублей страхового возмещения, 1234,06 рубля убытков, 3 000 рублей в возмещение морального вреда, 1800 рублей в возмещение судебных расходов, в том числе, 600 рублей возврат госпошлины. В остальной части иска отказал. Взыскал с ответчика расходы по госпошлине.

Страхование граждан, выезжающих за рубеж, тесно переплетается со страхованием от несчастных случаев (в части возмещения медицинских расходов). В отличие от медицинского страхования возмещению подлежат только те расходы, которые возникли вследствие внезапного заболевания или несчастного случая.

 Отличие же от  страхования от несчастных случаев  заключается в территории действия  полиса. Если речь идёт о  страховании, то ответственность страховщика здесь, как правило, ограничивается страной постоянного проживания застрахованного. В страховании граждан, выезжающих за рубеж, напротив, покрытие распространяется на зарубежные государства и не действует на территории страны постоянного проживания.

Помимо компенсации медицинских расходов страхование граждан, выезжающих за рубеж, может включать и другие гарантии, причём некоторые из них (такие, как предоставление юридической помощи или технической помощи на дорогах) выходят за рамки личного страхования. Несмотря на то, что эти гарантии могут носить частный характер, сам факт их наличия придаёт страхованию граждан, выезжающих за рубеж, комплексный характер.

Страховыми случаями обычно признаются следующие:

• получение платной медицинской помощи при несчастном случае, остром заболевании хронического заболевания, без оказания которой возникла бы угроза расстройства здоровья или смерть застрахованного;
• непредвиденная внезапная утрата трудоспособности;
• утеря багажа, денег, документов не по вине застрахованного;
• отказ от использования билетов и даже от поездки по объективным причинам;
• неисполнение договорных обязательств туриста и тур агента.

Итак, основой как добровольного, так обязательного личного страхования выступает именно договор личного страхования.

Глава 2. Правовое регулирование договора личного страхования 

1. Ответственность сторон по договору личного страхования

При наступлении страхового случая по договору имущественного страхования страхователь или выгодоприобретатель обязаны незамедлительно или в сроки и способом, оговорёнными в договоре страхования, уведомить страховщика о нем. Такая же обязанность лежит на этих лицах и в договорах личного страхования, если страховым случаем явились смерть или причинение вреда здоровью застрахованного лица, но в таких случаях срок уведомления страховой организации не может быть менее 30 дней. Данное требование связано с тем, что чем раньше страховщик узнает о страховом случае, тем проще ему будет расследовать обстоятельства случившегося, установить причину и характер страхового случая, выявить виновных в его наступлении, рассчитать размеры причинённого им ущерба и страховой выплаты.

Ещё одной законодательно установленной обязанностью страхователя (выгодоприобретателя) при наступлении страхового случая, предусмотренного договором имущественного страхования, является принятие им разумных и доступных в сложившихся обстоятельствах мер для уменьшения возможных убытков.

Наконец, если договор страхования заключён в пользу лица, иного чем страхователь, страховщик вправе требовать от выгодоприобретателя при предъявлении им требования о страховой выплате выполнения тех обязанностей по договору страхования, которые лежали на страхователе, но не были им выполнены. При этом выгодоприобретатель несёт и ответственность за последствия невыполнения или несвоевременного выполнения обязанностей, которые должны были быть выполнены ранее.

Страховщик, в свою очередь, осуществляет ряд действий, имеющих своей конечной целью выполнение основной его обязанности по договору страхования – осуществление страховой выплаты. Такие действия в практике страхования принято называть ликвидацией последствии страхового случая. Они включают ряд этапов:

1. установление факта страхового случая;
2. расчёт размеров ущерба и страховой выплаты;
3. осуществление страховой выплаты;
4. принятие мер по возврату сумм, выплаченных в связи со страховым случаем.

Для установления факта страхового случая страховщик должен выяснить следующее:

• по какой причине был нанесён ущерб, входит ли она в перечень страховых рисков;
• не явились ли причиной наступления страхового случая обстоятельства, за последствия которых страховщик не несёт обязательств по договору;
• произошло ли событие, повлекшее за собой причинение ущерба, в период действия ответственности страховщика по договору;
• нанесён ли ущерб именно имущественным интересам, являющимся объектом данного договора страхования;
• произошло ли данное событие в тех помещениях или в том регионе, которые являются местом страхования.

Для выяснения данных обстоятельств страховщик проводит расследование обстоятельств случившегося, а страхователь (выгодоприобретатель) должен помогать страховщику в этом. В условиях договора обычно оговаривается конкретно, в чем должно заключаться содействие страхователя или выгодоприобретателя в проведении расследования (например, до прибытия представителя страховщика сохранять место происшествия в неизменном виде, обеспечить допуск страховщика на место страхового случая, предъявить страховщику поврежденное имущество или остатки от него, предоставить ему документы, необходимые для изучения обстоятельств случившегося, и т.п.). При необходимости страховщики могут запрашивать сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов, банков, медицинских учреждений и других предприятий, учреждений и организаций, располагающих необходимой информацией.

Гражданским кодексом РФ установлены следующие основания для освобождения страховщика от обязанности произвести страховую выплату:

1. если страховой случай наступил вследствие умышленных действий страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного (за исключением случаев, когда условия договора личного страхования, действовавшего не менее двух лет, предусматривают обязанность страховщика произвести страховую выплату в связи со смертью застрахованного и она наступила в результате самоубийства; когда условия договора страхования ответственности предусматривают обязанность страховщика произвести страховую выплату за причинение вреда жизни или здоровью страхователем или застрахованным и такой случай произошел по вине ответственного за него лица);
2. если страховой случай по договору имущественного страхования произошел вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя (т.е. таких действий, когда лицо, их совершающее, не предвидело общественно опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть) – при условии, что освобождение страховщика от обязанности произвести страховую выплату по данной причине предусмотрено соответствующим законом
3. при несообщении страхователем страховщику или его представителю в установленных законом случаях и в оговорённые сроки о наступлении страхового случая, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о нем и без такого сообщения либо что отсутствие у страховщика сведений о страховом случае не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату.

Если будет принято решение о возможности произвести страховую выплату, страховщиком или уполномоченным им лицом составляется страховой акт, где описываются время, место, причины, обстоятельства и последствия страхового случая, а затем осуществляется расчёт размеров ущерба и страховой выплаты.

Размер страхового возмещения в имущественном страховании определяется исходя из величины ущерба, понесённого страхователем или выгодоприобретателем в результате страхового случая. При этом ущербом считается:

• в страховании имущества – убытки, причинённые застрахованному имуществу;
• в страховании предпринимательского риска – убытки от предпринимательской деятельности;
• в страховании гражданской ответственности – суммы, которые в соответствии с действующим законодательством обязан выплатить страхователь (застрахованное лицо) потерпевшему.

Кроме того, в сумму страховой выплаты по договорам имущественного страхования страховщик обязан включить расходы, понесённые в целях уменьшения убытков от страхового случая, если данные расходы были необходимы или были произведены для выполнения указания страховщика, даже если принятые меры оказались безуспешными.

В то же время страховщик освобождается от возмещения убытков, которые возникли вследствие умышленного непринятия страхователем (выгодоприобретателем) разумных и доступных ему мер по уменьшению возможного ущерба. Величина страховых выплат не может превышать установленной договором страховой суммы. Исключением и этого принципа является случай возмещения расходов осуществлённых в целях предотвращения или уменьшения размеров убытков от страхового случая. Такие расходы возмещаются пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости независимо оттого, что вместе с возмещением других убытков они могут превысить страховую сумму.

В случае если страховая сумма по договорам страхования имущества или предпринимательского риска была установлена ниже страховой стоимости, страховщик обязан возместить страхователю (выгодоприобретателю) часть понесённых убытков пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости. Например, страховая стоимость застрахованного имущества -1 млн. руб., страховая сумма по договору страхования – 700 тыс. руб. Сумма ущерба в результате наступления страхового случая – 500 тыс. руб. Тогда соотношение между страховой суммой и страховой стоимостью составит 70% (700 тыс. руб.: 1 млн руб.), а сумма страхового возмещения – 350 тыс. руб. (70% от 500 тыс. руб.). Этот метод называется системой пропорциональной ответственности. Он является основным в большинстве видов страхования имущества, поскольку стимулирует страхователей к тому, чтобы они заключали договоры страхования на страховые суммы, равные страховой стоимости, ибо в противном случае страховое возмещение окажется ниже величины ущерба, вызванного страховым случаем.

Кроме того, в ряде случаев применяется система предельного страхового возмещения, при которой возмещается ущерб, рассчитываемый в виде разницы между страховой суммой и фактически достигнутым результатом.

Размеры страховых выплат зависят также от того, предусмотрена ли в договоре франшиза и каков ее размер. Франшиза – это условие договора страхования, в соответствии с которым страховщик освобождается от возмещения убытков в установленном размере.

В случае если страхователь заключил договор страхования имущества или предпринимательского риска с несколькими страховщиками на сумму, превышающую в общей сложности страховую стоимость, каждым из страховщиков выплачивается страховое возмещение в такой части от общей величины страховой выплаты, причитающейся страхователю (выгодоприобретателю) в связи со страховым случаем, какую составляет страховая сумма по соответствующему договору по отношению к общей величине страховой суммы по всем договорам, заключённым в отношении данного объекта.