Совершенствование системы управления финансами государственного учреждения здравоохранения Чукотской окружной больницы в городе Ана

В п. 3 ст. 161 БК РФ закрепляется, что в смете доходов и расходов должны быть отражены все доходы бюджетного учреждения, получаемые как из бюджета, так и от осуществления предпринимательской деятельности, в том числе доходы от оказания платных услуг, другие доходы, получаемые от использования государственной или муниципальной собственности, закрепленной за бюджетным учреждением на праве оперативного управления, и иной деятельности. Заметим, что в этом определении речь идет о единственной смете, отражающей все доходы бюджетного учреждения.

Действующее законодательство не содержит определения термина "смета", хотя само понятие используется очень широко. Тем не менее смета бюджетного учреждения является основным плановый документом для финансирования учреждений, организаций непроизводственной сферы из государственного бюджета; определяет объем, целевое назначение и поквартальное распределение бюджетных ассигнований на все расходы данного учреждения. В отличие от других финансовых планов, составляемых в форме баланса доходов и расходов, смета представляет собой план расходов и отражает односторонний характер отношений с бюджетом учреждений, состоящих на сметном финансировании. Расходы бюджетных учреждений определяются исходя из оперативно-производственных показателей их деятельности (сеть учреждений и обслуживаемые ими контингенты), основанных на показателях плана экономического и социального развития административно-территориальной единицы, и нормативов расходов, устанавливаемых на расчетную единицу или по элементам затрат. В смету бюджетных учреждений не могут включаться затраты на мероприятия, не предусмотренные планом. Расходы в смете группируются по целевому назначению в соответствии со статьями, разделами, параграфами бюджетной классификации.Судя по определению бюджетного учреждения, которое дано в Бюджетном кодексе РФ, смета бюджетного учреждения должна включать не только расходы, но и доходы такого учреждения. Согласно п. 4 ст. 254 БК РФ средства от предпринимательской деятельности и использования государственной собственности бюджетного учреждения зачисляются на единый счет федерального бюджета в соответствующем территориальном органе Федерального казначейства. Территориальный орган Федерального казначейства обязан отразить указанные средства на лицевом счете бюджетного учреждения не позднее дня, следующего за днем зачисления их на единый счет федерального бюджета. И лишь с этого момента бюджетное учреждение вправе распоряжаться этими средствами. Исключение составляет приобретенное за счет доходов от предпринимательской деятельности недвижимое имущество, распоряжаться которым учреждение в соответствии с требованиями п. 2 ст. 295 ГК РФ может только с согласия собственника. В связи с этим доходы и приобретенное на эти доходы имущество, учитываемые на отдельном балансе, не могут быть изъяты у учреждений по решениям комитетов по управлению имуществом или других государственных и муниципальных органов, в том числе и в тех случаях, когда они не используются или используются не по целевому назначению. Вместе с тем следует обратить внимание на п. 18 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 1 июля 1996 г. N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", согласно которому организации, в отношении которых предусмотрена специальная правоспособность по использованию имущества (в частности, оперативное управление), не вправе совершать сделки, противоречащие целям и предмету их деятельности, определенные законом или иными правовыми актами. Такие сделки являются ничтожными на основании ст. 168 ГК РФ. Следовательно, в целях снижения рисков применения к учреждению различных санкций при использовании имущества, которым учреждение владеет на основе права хозяйственного ведения, учреждению целесообразно заручиться согласием вышестоящего распорядителя бюджетных средств. Фактически делегированная учреждению ст. 298 ГК РФ, а также п. 6 ст. 161 БК РФ самостоятельность в распоряжении движимым имуществом, приобретенным за счет доходов от предпринимательской деятельности, все равно предполагает согласование операций по его отчуждению с уполномоченным государственным (муниципальным) органом. Таким образом, учреждение в общем случае может заключать договоры на сдачу в аренду состоящего на его балансе оборудования только при условии, если данное имущество было приобретено за счет средств от разрешенной учреждению предпринимательской деятельности, и наличии согласия собственника имущества. Если же данное движимое имущество было передано этому учреждению собственником или приобретено за счет бюджетных средств, то право заключать арендные договоры однозначно принадлежит представителю собственника данного имущества. Таким образом, собственные средства бюджетного учреждения фактически приравниваются по режиму их использования к бюджетным средствам.

1.3 Особенности финансирования  учреждений здравоохранения

В Федеральном законе от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", закрепившем вопросы местного значения в части организации оказания медицинской помощи, определено, что на территории муниципального района (п. 12 ст. 15) осуществляется организация оказания:

- скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной);

- первичной медико-санитарной  помощи в амбулаторно-поликлинических  и больничных учреждениях;

- медицинской помощи женщинам  в период беременности, во время  и после родов.

Таким образом, законодатель определил, что на территории муниципального района первичная медико-санитарная помощь реализуется в моделях организации медицинской помощи, имеющих определенную структуру: амбулаторно-поликлинических, больничных учреждениях, станциях скорой помощи. Определяя в указанном Законе вопросы местного значения на территории городского округа, законодатель уточнил (п. 14 ч. 1 ст. 16), что к ним относится организация оказания:

- скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной);

- первичной медико-санитарной  помощи в стационарно-поликлинических  учреждениях и больничных учреждениях;

- медицинской помощи женщинам  в период беременности, во время  и после родов.

Из данных норм следует, что на уровне муниципального района и городского округа должна оказываться первичная медико-санитарная медицинская помощь, скорая медицинская помощь и медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и после родов. Причем в муниципальном округе первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно-поликлиническими и больничными учреждениями, а в городском округе законодатель вводит особую форму организации предоставления медицинской помощи в виде стационарно-поликлинических учреждений, которые в 60 - 70-е гг. прошлого столетия получили свое развитие и неоправданно были забыты, а также больничные учреждения. Таким образом, исходя из норм Закона амбулаторно-поликлинические учреждения и часть больничных учреждений в городских округах должны трансформироваться в стационарно-поликлинические учреждения. Кроме того, в городских округах должны быть и больницы.

Законодатель выделил оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, не ограничивая механизмы реализации этих норм перечнем учреждений. Поскольку женщинам в период беременности, во время и после родов, наряду с предоставлением первичной медико-санитарной помощи, оказывается специализированная акушерская и гинекологическая медицинская помощь, следует, что законодатель допускает на местном уровне предоставление такой медицинской помощи соответствующими специализированными структурными подразделениями медицинских организаций общего профиля, а также специализированными медицинскими организациями - женскими консультациями, родильными домами, гинекологическими больницами.

Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" в редакции от 04.07.2003 N 95-ФЗ определяет (п. п. 21 - 23 ч. 2 ст. 26.3), что к полномочиям органов государственной власти субъекта РФ по предметам совместного ведения относятся:

- организация оказания  специализированной медицинской  помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических  диспансерах и других специализированных  медицинских учреждениях (за исключением  федеральных специализированных  медицинских учреждений, перечень  которых утверждается Правительством  РФ);

- организация оказания  специализированной (санитарно-авиационной) скорой помощи;

- организация обязательного  медицинского страхования неработающего  населения.

Законодатель определил санитарно-авиационную скорую медицинскую помощь в качестве специализированного вида медицинской помощи и подтвердил это в Федеральном законе N 122-ФЗ. При этом в Федеральном законе N 131-ФЗ он не выразил четко свою позицию в отношении скорой медицинской помощи, оказываемой на территории муниципального округа и городского поселения. Из смысла норм данного Закона и Основ следует, что она относится к первичной медико-санитарной помощи. Следует отметить, что особенностью санитарно-авиационной медицинской помощи является средство доставки медицинской помощи больному, а не технология лечения. Поэтому не ясны причины, побудившие законодателя разделить скорую помощь на скорую помощь и скорую специализированную медицинскую помощь.

Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Объем и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливается законодательством в области охраны здоровья граждан.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования, включая обязательное медицинское страхование.

Оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Таким образом, законодатель, в угоду разграничению финансовых полномочий между уровнями власти, исключил из понятия "медико-санитарная помощь" такие ее важнейшие составляющие, как проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. С такими изменениями трудно согласиться. Исключение из первичной медико-санитарной помощи санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий может привести к тому, что медицинские учреждения не будут проводить в рамках этой формы организации медицинской помощи такие важные мероприятия, как вакцинация, меры по изоляции инфекционных больных и установлению карантина, санитарно-гигиеническую обработку в очагах инфекций и т.д. Не будет должной координации действий при проведении этих мер между муниципальными медицинскими учреждениями и учреждениями и органами Федеральной службы по надзору за защитой прав потребителей (которые мы привыкли называть санитарно-эпидемиологической службой), которые относятся к компетенции федерального центра. Это может привести к ухудшению проведения профилактических мер.

2. Анализ системы управления  финансами государственного учреждения

2.1 Краткая характеристика  объекта исследования

Постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 22.09.1993 № 964 "О передаче государственных предприятий и учреждений в государственную собственность Чукотского автономного округа" Чукотская окружная больница г. Анадыря передана в государственную собственность Чукотского автономного округа. В соответствии с постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 19.11.2001 № 145 "О централизации лечебно-профилактических учреждений окружного подчинения" Государственное учреждение здравоохранения Чукотская центральная окружная больница переименована в Государственное учреждение здравоохранения "Центральная больница Чукотского автономного округа". Распоряжением Правительства Чукотского автономного округа от 17.03.2003 № 29-рп "О переименовании Государственного учреждения здравоохранения "Центральная больница Чукотского автономного округа" Государственное учреждение здравоохранения "Центральная больница Чукотского автономного округа" переименовано в Государственное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница".

Государственное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница" (в дальнейшем именуемое – "Учреждение") является окружным многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением, осуществляющим оказание высококвалифицированной, специализированной, экстренной, плановой и консультативной лечебно-профилактической помощи жителям Чукотского автономного округа (далее – автономного округа).

Учреждение является некоммерческой организацией, финансируемой за счет средств окружного бюджета на основании сметы расходов, средств Фонда обязательного медицинского страхования и иных источников, не запрещенных действующим законодательством Российской Федерации.

Учреждение является юридическим лицом, имеет обособленное имущество, самостоятельный баланс, лицевой счёт в Управлении Федерального казначейства по Чукотскому автономному округу, а также иные счета в финансово-кредитных учреждениях, открываемые в соответствии с законодательством Российской Федерации, гербовую печать со своим наименованием, а также соответствующие бланки, и штампы.

Учреждение в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, законами, нормативными правовыми актами Чукотского автономного округа, постановлениями и распоряжениями Губернатора Чукотского автономного округа, постановлениями Правительства Чукотского автономного округа, приказами и иными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, приказами Департамента социальной политики Чукотского автономного округа, а также настоящим Уставом.

Основные задачи Учреждения

Оказание высококвалифицированной, специализированной, консультативно-диагностической и лечебной помощи населению автономного округа в амбулаторных и стационарных условиях, обеспечение доступной и качественной помощи в объеме территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Организация и оказание квалифицированной экстренной, плановой и консультативной санитарно-авиационной медицинской помощи с использованием средств авиационного и наземного транспорта.

Осуществление экспертизы качества лечебно-диагностического процесса и иных экспертных функций в соответствие с лицензией.

Выполнение и разработка по договорам с органами управления здравоохранением автономного округа, а также НИИ Министерства здравоохранения и социального развития РФ, специализированными центрами высокотехнологической медицинской помощи мер по реализации целевых программ развития медицинской помощи в автономном округе.

Внедрение в медицинскую практику лечебно-профилактических учреждений автономного округа современных медицинских технологий, новых экономических и организационных методов управления и стандартизированных принципов лечения.

Участие в соответствии с действующим законодательством в подготовке, переподготовке и повышении квалификации медицинских работников.