Проблемы реформирования ОМС. Расходы на здороохранение

В целях реализации мероприятий по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрение современных информационных систем в здравоохранение из бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования передаются межбюджетные трансферты в бюджет субъекта Российской Федерации.

Реализация региональных программ модернизации здравоохранения в субъектах  Российской Федерации завершена 31 декабря 2013 года.  Программа модернизации здравоохранения осуществляется во всех субъектах федерации.  Минздрав России сообщил о завершении строительства 101 медицинской организации в 32 субъектах  РФ (план в 2011 году – 82 организации). Капитальный ремонт проведён в 3639 медицинских организациях (план – 3006).

Для медицинских учреждений закуплено 389 706 единиц медицинского оборудования (план – 128 402 единицы). Для информатизации здравоохранения в 7317 медицинских организациях внедрены персонифицированный учёт оказания медицинских услуг и электронная карта гражданина, в 5669 – запись на приём к врачу в электронном виде, в 5146 – обмен телемедицинскими данными и система электронного документооборота, в 6103 – единый регистр медицинских работников, в 5814 – паспорт медицинской организации в электронном виде.

Число фельдшерско-акушерских, фельдшерских пунктов и здравпунктов в субъектах РФ увеличилось на 586 единиц и в настоящее время составляет 34 744 фельдшерско-акушерских пункта, 1709 фельдшерских пунктов, 3109 фельдшерских здравпунктов.

Число офисов врачей общей практики (семейных врачей) также увеличилось с 3158 единиц в 2010 году до 3886 единиц в 2013 году, врачебных амбулаторий – с 4239 единиц в 2010 году до 4502 единиц в 2013 году.

В 2012–2013 годах для работы в сельских медицинских организациях привлечено более 12 тыс. врачей. На осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим на работу или переехавшим на работу в сельский населённый пункт или рабочий посёлок, направлено 12,6 млрд рублей, в том числе 10,4 млрд рублей из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) и 2,2 млрд рублей из бюджетов регионов. Данные выплаты продолжены в 2014 году.  

Из бюджета ФОМС в 2014 году на эти же цели направлено 2,93 млрд рублей, что позволит привлечь для работы в сельской местности ещё 5860 врачей.15

Для обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи, в том числе детям, в субъектах РФ внедрены в практику работы передвижные медицинские комплексы: работают 43 передвижные врачебные амбулатории и 22 передвижных фельдшерско-акушерских пункта, созданы 8363 выездные медицинские бригады, оснащённые портативным диагностическим оборудованием.

Всё это позволило повысить доступность медицинской помощи: в 2013 году число посещений для получения первичной медико-санитарной помощи по сравнению с 2012 годом увеличилось на 40 661 тыс. посещений.

В течение 2011–2013 годов в субъектах Федерации создано дополнительно 38 акушерских дистанционных консультативных центров. В настоящее время в регионах функционируют 104 акушерских дистанционных консультативных центра с 122 выездными акушерскими анестезиолого-реанимационными бригадами.

По данным ФОМС, в 2013 году в сравнении с 2012 годом средняя заработная плата врачей-терапевтов участковых увеличилась на 26,8% и составила 39,34 тыс. рублей, врачей-педиатров участковых – на 24,5% (39,24 тыс. рублей), врачей общей практики (семейных врачей) – на 27,4% (36,41 тыс. рублей).

В рамках создания в сфере здравоохранения единой информационной системы субъектам федерации предстоит повысить техническую оснащенность медицинских организаций путем приобретения компьютерного оборудования. 16

Особенностью бюджета ФОМС является переход в 2016 году на финансирование медицинской помощи полностью за счет средств обязательного медицинского страхования. С переходом на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования, оплата медицинской помощи будет осуществляться по полному тарифу, включающему все статьи расходов медицинских организаций, кроме капитального строительства и дорогостоящего медицинского оборудования.

 В 2014–2016 годах из бюджета  ФОМС ежегодно будет перечисляться  по 19,03 млрд руб. бюджету Фонда  социального страхования РФ на  оплату родовых сертификатов.

 Кроме того, запланированы  субвенции (федеральные целевые  пособия) территориальным фондам  ОМС: в 2014 году они составят 1,17 трлн  руб., в 2015 году — 1,43 трлн руб., в 2016 году — 1,49 трлн руб. Эти субвенции  должны покрыть поэтапное повышение  оплаты труда работников ОМС  и здравоохранения, дополнительную  диспансеризацию работающих граждан, детей-сирот и детей, находящихся  в трудной жизненной ситуации17. Они также будут направлены на дополнительные выплаты участковым врачам, медперсоналу  фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерам и медсестрам скорой помощи.

В 2014 году в сферу ОМС войдут 300 видов специализированной медицинской помощи, а суммарно к 2015 году — 1500 видов специализированной медицинской помощи. С 2013 года осуществлен переход скорой медицинской помощи на финансирование из системы ОМС. 

   3.3  Территориальный  фонд обязательного  медицинского страхования Мурманской области.

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Мурманской области создан  решением Малого Совета Мурманского областного совета народных депутатов № 83 от 27 апреля 1993 г. За прошедшие 20 лет в доход Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области поступило 42,7 млрд.руб. Кроме того, в рамках дополнительного лекарственного обеспечения, реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и региональной программы «Модернизация здравоохранения Мурманской области» в бюджет Фонда поступило за 2005–2012 годы 6 244,8 млн. руб.    

За период с 1995 по 2012 годы стоимость Территориальной программы обязательного медицинского страхования увеличилась в 22 раза с 310 млн. руб. до 6 921 млн. руб. 

Показатель подушевого норматива финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования за последние 10 лет изменился с 1 627 рублей в 2003 году до 8808,2 руб. в 2012 году, т.е. в 5,5 раз. 

Изменилась и структура Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Удельный вес расходов за счет средств обязательного медицинского страхования в общих расходах на п  

За период с 2001 по 2012 год стоимость единицы объема медицинской помощи по расходам в рамках базовой программы ОМС значительно возросла: 

       - стоимость 1 койко –дня по стационарной помощи увеличилась с 251,5 рубля в 2001 году до 1 885,29 рубля в 2012 году, т.е.  в 7,5 раз; 

       - стоимость 1 посещения амбулаторного приема увеличилась в 7,2 раза с 52,1 рубля в 2001 году до 373,93 рубля в 2012 году; 

     - стоимость 1 пациенто-дня в условиях дневных стационаров за указанный период увеличилась в 5,5 раз с 171,4 рубля до 936,03 рубля. 

Большая доля расходов в тарифах приходится на расходы по оплате труда, сумма которых за указанный период растет сопоставимо с ростом тарифов.   

Необходимо отметить, что в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации  Территориальной программы обязательного медицинского страхования, наряду с государственными медицинскими организациями включены и негосударственные медицинские организации, число которых за последние годы значительно возросло. Если в 2010 году  количество таких учреждений составляло всего 7, то в 2012 году их стало 17. Объем финансирования медицинской помощи, оказанной в негосударственных медицинских организациях,  с 28,7 млн. рублей в 2010 году увеличился до 202,8 млн. рублей в 2012 году.18

 2.4. Проблемы ОМС  в России .

        Сегодня, при внедрении новой системы  взаимоотношений и организации  медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов  и учреждений, занятых организацией  и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то не стало нельзя допустить.

С 2014 года непростые времена наступают для сферы федерального здравоохранения. Предстоит оптимизация. Перемены обусловлены правительственной программой перехода лечебных учреждений на систему одноканального финансирования. Полностью этот переход должен быть завершён к 2016 году.  Государство предполагает перевести здравоохранение на финансирование из одного источника — ОМС. Это и есть одноканальное финансирование. Если федеральные средства — источник гарантированный, то финансирование в рамках системы ОМС зависит от того, как сработает медучреждение. Так вот, с 1 января 2014 года на 35% снижается федеральное финансирование специализированной медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара и на 50% первичной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Эти цифры утверждены правительством в рамках реформирования здравоохранения.

С 1 января 2015 года предусмотрено сохранение финансирования стационарной медицинской помощи в объёме 50%, а финансирование амбулаторно-поликлинической помощи не предусмотрено. То есть эти деньги должны уйти в систему ОМС. Внедрение преимущественно одноканального механизма финансирования, безусловно, потребует глубокого реформирования структуры многих лечебных  учреждений и оптимизации предоставляемой населению медицинской помощи.

 В стационарных отделениях  дополнительно к круглосуточным  койкам, финансируемым за счёт  средств ОМС, развёрнуты койки  за счёт средств федерального  бюджета, а такие отделения, как  психиатрическое, наркологическое, туберкулёзное, кожно-венерологическое, сестринского  ухода, финансируются исключительно  за счёт средств федерального  бюджета. Изменение системы финансирования  не позволит содержать коечный  фонд в прежних объёмах. Минздрав уверяет, что сокращение бюджетного финансирования федеральных медицинских центров будет успешно компенсировано увеличением финансирования из ФОМС. На это, в частности, пойдут дополнительно полученные фондом деньги, которые раньше шли на модернизацию здравоохранения. А что касается высокотехнологичной медицинской помощи, то некоторые ее виды были включены в программу госгарантий. 

Отделение скорой и неотложной медицинской помощи начинает  работать в системе ОМС. Теперь каждый вызов должен принести учереждению деньги на содержание, заработную плату сотрудникам, развитие . Сегодня , это один из самых сложных и тяжёлых в решении вопросов. Ведь для того чтобы удержать заработную плату на сегодняшнем уровне, необходимо одномоментно сократить и объёмы медицинской помощи, и сотрудников…

Что касается лечебных учреждений, то они при рыночном подходе не заинтересованы в здоровье граждан, так как заинтересованы в большем количестве обращений к ним. «К сожалению, система ОМС по-прежнему платит не за результат, а за процесс оказания помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет — неважно, счет (чек) все равно будет выставлен и оплачен. Тем самым клиники напрямую заинтересованы в плохом здоровье населения: чем больше болезней и чем они «запущеннее», тем больше счет и доходы.

Нет определенности в составе пакета медицинских услуг, которые каждый застрахованный имеет право получить по линии страхования. Даже специалист с трудом может разграничить страховые и не страховые, на бесплатные и гарантированные государством медицинские услуги. Существует полная неопределенность в отношении понятия “медицинская услуга”. Что входит в это понятие? Утверждены стандарты, но если они и есть, то жители об этом не знают. Что такое стандарт? Это перечень процедур (виды анализов, перечень специалистов, и прочих видов обследований), которые обязательно входят в медицинскую услугу при диагностировании определенного заболевания. Пациент естественно не знает, что входит в стандарт: должен ли врач его только выслушать или назначить ряд анализов, направить на обследование к определенным специалистам и т.д. И пациент не посвящен в то, что врач записывает, в конечном счете, в разнообразные формы отчетности по поводу его диагностики и лечения. Записи могут не совпадать с реальностью.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Актуальнейшей проблемой этого направления является лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Лицензионная деятельность регулируется рядом основополагающих директивных документов: Законами Российской Федерации: «О медицинском страховании граждан», «О стандартизации», «О защите прав потребителей», и т.д., предусматривающих организацию и порядок работы соответствующих комиссий, а также процедур проведения сертификации (аккредитации) лицензионной деятельности. России подготовлен проект «Положения по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности». Кроме того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.

Такое положение свидетельствует о настоятельной необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС.  Отсутствие критериев оценки эффективности системы ОМС мотивирует ее в первую очередь на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов». Функции государственных органов контроля за формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.