Проблемы реформирования ОМС. Расходы на здороохранение

Состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.

Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Территориальный фонд:

- аккумулирует финансовые  средства Территориального фонда  на ОМС граждан

- осуществляет финансирование  ОМС, проводимого страховыми медицинскими  организациями, имеющими соответствующие  лицензии (далее - страховщиками), заключившими  договоры ОМС по дифференцированным  подушевым нормативам, устанавливаемым  правлением Территориального фонда

- осуществляет финансово-кредитную  деятельность по обеспечению  системы ОМС

- выравнивает финансовые  ресурсы городов и районов, направляемые  на проведение ОМС

- накапливает финансовые  резервы для обеспечения устойчивости  системы ОМС

- разрабатывает правила  ОМС граждан на соответствующей  территории

- осуществляет контроль  за рациональным использованием  финансовых средств, направляемых  на ОМС граждан

- согласовывает совместно  с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими  ассоциациями тарификацию стоимости  медицинской помощи, территориальную  программу ОМС населения и  вносит предложения о финансовых  ресурсах, необходимых для ее  осуществления

- вносит предложения о  страховом тарифе взносов на  ОМС

- осуществляет взаимодействие  с Федеральным фондом ОМС и  другими территориальными фондами  ОМС

- предоставляет ФФОМС  информацию о финансовых ресурсах  системы ОМС и другую информацию  в пределах своей компетенции

- проводит разъяснительную  работу по вопросам, относящимся  к его компетенции

- осуществляет другие  мероприятия по организации ОМС  граждан.

   Контроль за деятельностью  Территориального фонда осуществляет  ревизионная комиссия.

Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.

Отчет о доходах и использовании средств ТФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации.

 

 

1.5. Страховые медицинские  организации

 

Существует третий уровень в осуществлении ОМС, который представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

СМО получают финансовые средства на осуществление OMС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:

- резерв оплаты медицинских  услуг, используемый на оплату  счетов, выставленных лечебно-профилактическими  учреждениями за Медицинское  обслуживание тех граждан, которые  застрахованы данной СМО;

- резерв финансирования  предупредительных мероприятий, который  образуется и используется по  согласованию с ТФОМС;

- запасной резерв, образуемый  для покрытия превышения расходов  на оплату медицинской помощи  в случае нехватки средств  основного резерва оплаты медицинских  услуг.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов.10

Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается нецелевым.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности , договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль, за объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

 За последние годы реформирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) обеспечено существенное укрепление финансового потенциала данной системы, значительно возросли объемы поступлений. Новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» пришел на смену предыдущему, действовавшему в стране с 1993 г., и позволил применить новые подходы к оказанию медицинской помощи. В новом законе страхователями работающих граждан выступали работодатели – учреждения, предприятия и организации.

Страхователями неработающего населения являлись органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации, благодаря этому создаются основы для развития конкуренции на страховом рынке. Так на 1 января 2011 г., в системе ОМС функционировало 95 страховых медицинских организаций (СМО). За 2011 год их количество уменьшилось до 89.11

 

 

 

2. ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ  ОМС. РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ.

2.1. Ситуация в  системе российского обязательного  медицинского страхования.

В 2012 г. в сфере ОМС участвовали 8059 медицинских организаций. Численность застрахованных граждан по системе ОМС на 1 января 2012 г. составила 141.2 млн. человек, в том числе 54,6 млн. работающих граждан и 86,6 млн. неработающих граждан. Помимо федерального фонда действовали 84 территориальных фонда ОМС12.

С 1 января 2012 г. начала вводиться единая универсальная электронная карта. В ней будет закреплено право человека на большинство социальных гарантий, в том числе будет присутствовать приложение обязательного медицинского страхования. Таким образом, в Российской Федерации будет создана единая база застрахованных граждан, которая позволит исключить дублирование страхования, отказы гражданам в получении медицинской помощи на другой территории.

Небольшие компании не могут обеспечить работу по улучшению качества медицинских услуг, поэтому для повышения эффективности работы страховых медицинских организаций повышены требования к их уставному капиталу, минимальное значение которого с 1 января 2012 года увеличится с 30 млн до 60 млн рублей, что определит естественный процесс сокращения и укрупнения компаний .

Важно отметить что возрастает число негосударственных медицинских организаций в системе ОМС: в 2010 году участвовало 618 негосударственных медицинских организаций, в 2011 г. – 642, в 2012 г. – планируется 739, в 2013-м — уже 1065. В некоторых регионах их доля еще больше — например, в Санкт-Петербурге около 30% частных лечебных учреждений работают в системе ОМС.

 

2.2 Уровень сбора  страховых взносов в ФФОМС, его  бюджет и расходы на здравоохранение.

 

Благодаря конструктивной работе с руководителями субъектов Российской Федерации успешно решается задача по повышению уровня страховых взносов на ОМС неработающего населения. В настоящее время динамика роста поступлений страховых взносов из региональных бюджетов соответствует наблюдаемому сегодня росту налоговых поступлений.

 Принят Федеральный  закон от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере  и порядке расчета тарифа страхового  взноса на обязательное медицинское  страхование неработающего населения». С принятием данного закона  появились финансовые гарантии  обеспечения системы обязательного  медицинского страхования платежами  на неработающих граждан, что  послужит выравниванию условий  оказания медицинской помощи  в регионах. Ожидаемое дополнительное  поступление средств в систему  – порядка 300 млрд рублей. К 2015 году  общий объем средств ОМС возрастет  до 1,406 трлн рублей, или около 10 тыс. рублей на каждого застрахованного.

Уровень сбора страховых взносов на ОМС неработающего населения вырос на 25,7% и составил 143 млрд рублей. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и двухлетный плановый период сформирован бездефицитным и составляет: в 2012 году 891,7 млрд рублей (на 555,7 млрд рублей или в 2,6 раза выше уровня 2011 года); в 2013 году 1 034,4 млрд рублей; в 2014 году 1 188,5 млрд рублей.13

  В последующие два  года также ожидается увеличение  бюджета фонда - до 1,4 трлн рублей  в 2015 году и свыше 1,5 трлн рублей  в 2016 году. 

Существенное увеличение объема бюджета Фонда по страховым взносам на обязательное медицинское страхование, по сравнению с 2011 годом , обусловлено направлением с 2012 года в бюджет ФОМС страховых взносов неработающего населения, которые ранее направлялись в бюджеты территориальных фондов; направлением с 2012 года страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан по тарифу 2%, ранее зачисляемых в бюджеты территориальных фондов. Общий объем  поступления страховых взносов  на ОМС в 2012 г. Должен достичь 537,1 млрд руб., в 2013 г. – 607 млрд. руб., в 2014 г.- 707,2 млрд. руб. Объем межбюджетных трансфертов, получаемых ФОМС из федерального бюджета, в 2014 году составит 28,55 млрд руб., в 2015 году — 23,86 млрд руб., в 2016 году — 25,95 млрд руб. Средства будут направленны на компенсацию выпадающих  доходов фонда в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов. 14

 В 2013 году , подушевой норматив финансирования на одного жителя составил 9032,5 руб.; в 2014 году он должен повыситься до 10 294,4 руб., а к 2015 году — до 12 096,7 руб. 

Финансовое обеспечение мероприятий программы, направленных на модернизацию здравоохранения, осуществляется в пределах выделенных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставляемых в форме субсидий бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию программы, а также в рамках бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, выделенных на эти цели.

Средства, предоставленные на реализацию программ модернизации здравоохранения из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направляются на совершенствование организации медицинской помощи по видам заболеваний, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования. В рамках видов медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение мероприятий Программы осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации.