Фонды медицинского страхования, их значение, порядок образования и использования

Все права и обязанности  по договору страхования детей в  возрасте до 18 лет за исключением  права на получение услуг в  соответствии с договором страхования  осуществляют, в соответствии с действующим  законодательством их законные представители.

Статьей 3 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» предусматривается, что  объектом добровольного медицинского страхования является страховой  риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая [3].

Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой  медицинской помощью, которая может  потребоваться застрахованному.

В Законе РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» не содержится определения  страхового случая, следовательно, страховым  случаем является совершившееся  событие, предусмотренное договором  страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность  страховщика произвести страховую  выплату страхователю, застрахованному  лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона РФ «Об  организации страхового дела в Российской Федерации»).

По общепризнанным правилам медицинское страхование покрывает  два вида рисков, возникающих в  связи с заболеванием. К первому  виду относятся затраты на медицинские  услуги, восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельности во время болезни и  после нее. Медицинское страхование  защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов.

Но стоит отметить, что  на территории РФ добровольное страхование  не дает защиты от потери дохода в результате болезни, так как ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» устанавливает, что объектом договора выступает  страховой риск, связанный с затратами лишь на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая [3].

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений  по оказанию медицинских и иных услуг  в рамках добровольного медицинского страхования, в связи, с чем перечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программам добровольного медицинского страхования, может быть разнообразен и зависит только от запросов клиентов и возможностей страховщика их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам. Также необходимо отметить, что число страховых случаев по правилам добровольного медицинского страхования может быть неограниченным.

В соответствии со ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» договор  добровольного медицинского страхования  должен содержать следующие положения: размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских  услуг, соответствующих программе  добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность  сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия [3].

Договор страхования заключается  сроком на один год, если его условиями  не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в  момент его вступления в силу. Для  заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику  либо с письменным заявлением с указанием  списка застрахованных лиц, выбранных  программ страхования и страховых  сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

При заключении договора страхования  путем выдачи страхователю страхового полиса в нем указывается номер  страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон страхователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант выбранной программы; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения. К страховому полису прилагаются правила страхования, разработанные страховщиком в соответствии с законодательством РФ, и программа страхования.

По данному виду договора страхования выгодоприобретатель  не назначается.

Договор страхования вступает в силу с 00 часов дня, следующего за днем поступления страховой премии (или первого страхового взноса, если договором страхования предусмотрена  уплата страховой премии в рассрочку) в кассу страховщика (его представителя) или на расчетный счет страховщика, если иное не установлено в договоре страхования.

Страховая сумма определяется по соглашению между страхователем  и страховщиком [18, с. 49].

Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем  единовременно (разовым платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку  определяется в договоре страхования.

В случае досрочного прекращения  действия договора страхования страховые  полисы в течение трех рабочих  дней возвращаются страховщику и  считаются недействительными с  даты прекращения договора страхования.

Страховым случаем по договору страхования является обращение  застрахованного лица (или иного  лица – по поводу смерти застрахованного  лица) в медицинское учреждение, сервисную или ассистанскую компанию или иное учреждение из числа предусмотренных  договором страхования за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания, пищевой токсикоинфекции  и других заболеваний, восстановительного лечения или смерти застрахованного. Услуги предоставляются застрахованному  лицу в соответствии с предусмотренной  договором страхования программой страхования путем оказания консультативной, профилактической, реабилитационной, бальнеологической, диагностической, фармакологической, экстренной и иной медицинской помощи. По медицинским показаниям могут быть предоставлены медико-транспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производит оплату медицинским учреждениям, сервисным или ассистанским компаниям или иным учреждениям оказанных застрахованным лицам при наступлении страхового случая услуг в пределах страховой суммы. Услуги предоставляются в порядке и на условиях, предусмотренных договором и программами страхования [25, c.5].

В договоре страхования может  быть установлен выжидательный период – промежуток времени, в течение  которого обращение застрахованного  лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства  страховщика по договору страхования  возникают по окончании выжидательного периода.

Страховщик освобождается  от оплаты полученных застрахованным лицом услуг, если они не предусмотрены  договором страхования или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении.

Страховщик проверяет  соответствие оказываемых застрахованному  лицу услуг, оговоренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг [26, c. 2].

В случае необоснованного  отказа медицинского учреждения, сервисной  или ассистанской компании в предоставлении застрахованному лицу услуг, предусмотренных  договором страхования неполного  или некачественного их выполнения, страховщик, на основании письменного  заявления застрахованного лица принимает меры для организации  предоставления необходимых услуг  и их оплаты в объеме страховой  ответственности.

Обоснованность претензий  застрахованного лица определяется экспертной комиссией, состоящей из представителей страховщика, застрахованного лица и медицинского учреждения, а в случае необходимости – независимой экспертной комиссией.

Договор страхования прекращается, и застрахованное лицо теряет право  на получение услуг по договору в  следующих случаях [30]:

• при истечении срока действия договора страхования;
• в случае смерти застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертью застрахованного лица);
• в случае исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованным лицом) по договору страхования в полном объеме;
• по требованию (инициативе) страховщика при неуплате страхователем страхового взноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения страхователем (застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных договором страхования и разработанными правилами;
• по требованию (инициативе) страхователя при невыполнении страховщиком правил страхования и обязательств по договору страхования;
• при ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющего правопреемника;
• в случае смерти страхователя – физического лица;
• при ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;
• при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;
• в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

Договор страхования досрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении им страховщика  не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

Таким образом, на основании  проведенных исследований, можно  сделать вывод, что добровольное медицинское страхование предусматривает как основные, так и специальные программы медицинского страхования.

К основным программам по дополнительному  медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь (см. Приложение 3).

К специальным программам добровольного медицинского страхования  относятся: специализированная стоматологическая  помощь, ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение, медицинское  обслуживание в регионах РФ и СНГ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 2. ПОРЯДОК ОБРАЗОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФОНДОВ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

2.1 Формирование фондов  медицинского страхования

 

Образованы в соответствии с Законом РСФСР «Об обязательном медицинском страховании граждан РСФСР» (от 28 июня 1991 г.). Он определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования и направлен на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников.

Обязательное медицинское  страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет обязательного медицинского страхования.

Для реализации политики в  области медицинского страхования  создаются Федеральный и территориальный фонды медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Эти фонды действуют в соответствии с Положением о федеральном обязательном медицинском страховании и Положением о территориальном обязательном медицинском страховании, утвержденными Постановлениями Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Плательщиками страховых  взносов в Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования выступают предприятия, организации, учреждения и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти, которые осуществляют платежи за неработающих граждан (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных) с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования. Плательщики страховых взносов в эти фонды подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в течении 30 дней со дня создания территориального фонда. Объектом выступает начисленная оплата труда по всем основаниям. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предназначен для:

• выравнивания условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования;
• финансирования целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• осуществления контроля за рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования.

    Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:

• финансирование обязательного медицинского страхования проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившими договор обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевным нормативам, установленными Правлением территориального фонда;
• финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
• выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направленных на проведение обязательного медицинского страхования;
• предоставление кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
• накопление финансовых средств для обеспечения устойчивости системы
• обязательного медицинского страхования;
• контроль за рациональным использованием финансовых ресурсов, направленных на обязательное медицинское страхование граждан.

На основе данных можно  сказать что, тариф страховых взносов определяется Федеральным законом РФ по предоставлению Правительства РФ. Страховые взносы не начисляются на выходное пособие при увольнении, компенсационные выплаты, стоимость бесплатно предоставленных услуг, дивиденды, начисляемые на акции, и другие выплаты [24, с. 3].

Контроль за своевременным  и правильным поступлением страховых  взносов в эти фонды возложен на Государственную налоговую службу РФ.

Всем гражданам РФ по месту жительства или месту работы вручают страховой полис (см. Приложение 4), означающий, что гражданин получает бесплатно «гарантированный объем медицинских услуг». В этот объем входит как минимум «скорая помощь», лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам [2].