Фонды медицинского страхования, их значение, порядок образования и использования

Шадринский финансово-экономический  колледж – филиал федерального государственного образовательного бюджетного учреждения высшего профессионального образования  «Государственный университет Министерства финансов Российской Федерации»

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине Финансы и кредит

Фонды медицинского страхования, их значение, порядок образования и использования

 

 

Студент: Ощепкова Е. С.

Группа: 201

Специальность: Финансы

Специализация: Финансы и  право

Форма обучения: Очная

Руководитель: Никоненко  Е. А.

 

 

 

 

Шадринск, 2012 г

ОГЛАВЛЕНИЕ

с.

Введение………………………………………………………………………….3

Глава 1  Понятие, сущность и значение медицинского страхования …………5

1.1  Определение понятия и сущности медицинского страхования........5

1.2  Значение медицинского страхования………………………….…….9

1.3  Обязательное и добровольное медицинское страхование…………14

Глава 2 Порядок образования  и использования фондов медицинского страхования……………………………………………………………………..34

2.1 Формирование фондов  медицинского страхования………………..34

2.2 Состояние и перспективы развития добровольного и     обязательного видов медицинского страхования………………………………………..37

Заключение………………………………….…………………………………..41

Список литературы……………………………………………………………..43

Приложения……………………………………………………………………..45

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Тема «Фонды медицинского страхования, из значения, порядок образования и использования» актуальна, потому что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») [3].

Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.

Предметом является формирование фондов медицинского страхования.

Целью медицинского страхования является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного  социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации  государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют  все граждане нашей страны (работающие и неработающие) [1].

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений  в здравоохранении. Медицинское  страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в  медицинской помощи и возможность  ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система  здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

• свои собственные фонды (Федеральный и территориальные);
• отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 5,1% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС);
• систему подчиненности;
• способность к саморегулированию.

В страховании реализуются  определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления  материальных благ. Оно предоставляет  всем хозяйствующим субъектам и  членам общества гарантии в возмещении ущерба.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ И ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

1.1  Определение понятия и сущности медицинского страхования

 

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика [15, c. 67].

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность  медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
• потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

• недостаточность финансирования здравоохранения;
• увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном» здравоохранении;
• возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
• дефицит квалифицированной медицинской помощи;
• расцвет «теневой» экономики в медицине;
• сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением [4].

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах.

К важнейшим следует отнести  следующие из них:

• Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
• Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
• Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
• Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
• Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
• Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.
• Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
• Страховая медицина — это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития — это способ получения дополнительных денег [28].

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское  страхование (ОМС), и даже являются владельцами  полиса. При этом далеко не все располагают  полной информацией о добровольном медицинском страховании и его  преимуществах. Оба эти вида при  кажущемся сходстве имеют массу  различий.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41) [1].

 Помимо этого существует  ряд законов, направленных на  охрану здоровья населения, а  именно:

• Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году) [3];
• Закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992 год);
• Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);
• О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует  и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

Таким образом, на основании  проведенных исследований, можно  сделать вывод, что медицинское страхование представляет собой область обязательного и добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование – это гарантированный  государством комплекс мер материального  обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей  с детьми и пр.

Добровольное медицинское  страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие  условия устанавливаются страховой  компанией самостоятельно, - но в  рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные  нюансы договоров у различных  страховщиков могут быть разными [9, c. 13], [3].

 

 

 

1.2 Значение медицинского страхования

 

В жизни человека очень  часто случаются события, не зависящие  от него, не подлежащие контролю. Будь это стихийное бедствие, чрезвычайное происшествие, пожар, неожиданно обнаружившееся заболевание или внезапная смерть. Именно для этого у общества и  каждого гражданина в отдельности  должны быть ресурсы для немедленного восстановления понесенных потерь, повреждений, а также нормального течения  жизненных процессов. Достаточно большая  группа людей постоянно находится  в зоне повышенного риска. Это  и пожарные, и работники охранных служб, и спасатели, и инкассаторы, и представители целого ряда других профессий. При приеме на работу на названные должности или при  поступлении на службу соответствующие  министерства, ведомства и иные организации  принимают на себя обязательства  по страхованию жизни и здоровья указанных лиц на случай смерти или  стойкой утраты трудоспособности. Некоторые  граждане перед приближением старости и пенсии хотят обеспечить себе материальную поддержку. Для этого граждане прибегают  к помощи специализированных организаций. Подобные организации принимают  от граждан определенные взносы, а  взамен гарантируют денежные выплаты  при наступлении определенных событий. На практике выплаты специализированных организаций значительно превышают  взносы граждан [31].

Во всех перечисленных  выше случаях речь идет о страховании. А специализированные организации  – это страховщики. Между гражданами и страховыми организациями заключаются  договоры страхования, на основании  которых и осуществляются выплаты  и взносы.

В Российской Федерации страхование  регулируется нормами гражданского права, а в частности Гражданским  кодексом Российской Федерации (ГК РФ), федеральными законами, указами, инструкциями и приказами.

По общему правилу нормы  страхования, содержащиеся в подзаконных  актах, не должны противоречить нормам ГК РФ. Одним из исключений являются нормы о специальных видах  страхования, которые могут не соответствовать  нормам ГК РФ [2].

Важно отметить, что законодательство о страховании может быть только федеральным. Субъекты РФ и муниципальные  образования вправе принимать только те нормативные акты, которые содержат организационные нормы, связанные  со страхованием [1].

Как справедливо отмечает В. К. Райхер, раскрывая особое значение страхования для общества, существует два способа борьбы со стихийными бедствиями. Один из них направлен  на то, чтобы предупреждать стихийные  бедствия, не допускать самого возникновения  их; автор относит это к превентивным (предупредительным) мероприятиям. Но когда стихийное бедствие уже  произошло, необходимо иметь средства для возможности скорейшей ликвидации, уменьшения его вредности. Данная борьба является репрессивной. Но помимо средств  борьбы со стихийными бедствиями, необходимо восстановление причиненных этим бедствием  потерь, для чего должны иметься  в наличии соответствующие ресурсы [24, c. 13].

Именно такие материальные или денежные ресурсы именуются  страховыми фондами. Способы образования  данных фондов различны. Существуют три  основные формы организации страхового фонда:

1) централизованные резервные или страховые фонды: образуются за счет государственных средств;

2) образование фонда в результате самострахования: индивидуальный предприниматель, организация образуют из своих средств индивидуальные страховые фонды;

3) страхование в собственном смысле: данный термин предполагает образование страхового фонда за счет взносов, производимых индивидуальными предпринимателями, отдельными предприятиями, юридическими и физическими лицами на нахождение этого фонда у страховой организации, которая в результате возникновения страхового случая возмещает страховые суммы.

Страхование в собственном  смысле может осуществляться либо в  форме взаимного страхования, т.е. образования фонда несколькими  лицами посредством своих взносов, из которых они получают возмещения, либо в форме коммерческого страхования  путем заключения договора с компанией-страховщиком [11, с. 42].