Фонды медицинского страхования, их значение, порядок образования и использования

Страховой фонд может быть сформирован как в денежной, так  и в натуральной форме, но чаще всего при страховании в собственном  смысле фонд формируется из денежных средств, а отношения по его формированию и последующей выдаче из него средств принимают форму денежных обязательств.

В юриспруденции принято  считать, что начало страховому делу было положено еще в XVII в. В кофейне Эдварда Ллойда собрались купцы, которые владели кораблями и понесли многочисленные убытки вследствие ушедших в плавание и не вернувшихся кораблей. Тогда они решили создать общий фонд, куда бы каждый купец вносил определенные суммы. А в дальнейшем из этого фонда оказывалась помощь купцам, которые понесли убытки и потеряли свои корабли. Таким образом, зародилось страхование в настоящем понимании [30].

Важно отметить, что роль страхования не исчерпывается одним  только фактом материального и имущественного обеспечения в предусмотренных  случаях. Устраняя момент риска, страхование  дает возможность физическому или  юридическому лицу действовать с  еще большей уверенностью, дает определенный стимул и способствует развитию производительных сил.

Но нельзя не сказать, что  в основном страхователи стремятся  к получению денежной компенсации  за нанесенные им убытки, причем размер компенсации должен покрывать расходы  и превышать размер страхового взноса. Страховая выплата часто выступает  для страхователя единственным спасением и выходом из сложившейся ситуации. Но страхование также может выступать как определенный способ получения частичной прибыли, например накопительное страхование.

Страховщиком же преследуется цель извлечения прибыли, так как  страхование для него – вид  предпринимательской деятельности, который является таковым, потому что  не по каждому договору страхования  наступает страховой случай, а  страховые премии начисляются по каждому договору, что позволяет  создать определенный фонд для страховых  выплат.

Наступление страховых случаев  имеет вероятностный характер. Вероятность  складывается из анализа определенных событий и играет большую роль при вычислении величины страховой  премии [19, c. 57].

Использование механизмов перестрахования  и сострахования позволяет страховщику  избежать части риска, возложенного на него, путем распределения его  на вступивших в отношения сострахователей  или перестрахователей. Благодаря  этому в несении тягот относительно конкретного страхового случая принимают  участие и все остальные участники  гражданского оборота, втянутые в оказание страховых услуг.

Анализируя вышесказанное  и опираясь на иные источники, можно  выделить ряд характерных черт страхования.

• Вероятностный характер отношений, непостоянство. Вероятность означает возможность наступления страхового случая. Страховой случай может, как наступить в период действия договора, так и не наступить. Также заранее невозможно предусмотреть время наступления страхового случая, его причину и размер причиненных убытков. Невозможно заранее определить как страховщика, так и страхователя, вступающих в страховые правоотношения, так как страхователь вправе обратиться в любую страховую компанию по собственному желанию, а страховщик – отказать в страховании на основаниях, предусмотренных законодательством [13, с. 27].
• Возвратность денежных средств. Страховые взносы, вносимые в фонд страхования, подлежат выплате самим же страхователям в результате наступления страхового случая. Размер страхового возмещения зависит от страховых взносов и размера причиненных убытков, наступивших в результате страхового случая.

Таким образом, страхование  способствует технологическому, экономическому развитию, стабильности в социальной обстановке, так как уменьшается  зависимость материального и  имущественного положения от всякого  рода случаев, делает социально - экономическое положение устойчивым [27].

На основании проведенных  исследований, можно сделать вывод о том, что страхование – это вид общественно полезной деятельности, при которой граждане и организации заранее страхуют себя от материальных и личных нематериальных неблагоприятных последствий путем внесения денежных средств в основной фонд организации - страховщика, оказывающей услуги страхового характера и при наступлении предусмотренных страховых случаев выплачивающей обусловленные денежные средства из фонда страхователю или иному лицу.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3 Обязательное и добровольное медицинское страхование

 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах [9, с. 52].

В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и создает специальные государственные  фонды для аккумуляции взносов  на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются  принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного [16, c. 78].

Перед системой ОМС стоят  три основные задачи (см. Приложение 1):

• обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
• обеспечение финансовой устойчивости;
• полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Обязательное медицинское  страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную  и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании  имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной  собственности РФ [30].

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных  категорий страхователей.

Средствами обязательного  медицинского страхования управляют  Федеральный фонд ОМС и территориальные  фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном  фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации  № 4543-1 от 24.02.93 г.

В отличие от государственных  финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих  в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при  необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием  только медицинской помощи, тем самым  гарантируют целевое их использование. Следует подчеркнуть, что фонды  ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные  учреждения. Фонды обязательного  медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией [7, с. 41].

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом  законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом  представительной власти территории.

Председатель правления  избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного  медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного  медицинского страхования предусмотрено  участие двух представителей страхователей.

Непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС  занимаются страховые медицинские  организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие  договоры с территориальными фондами  ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских  услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и  размеры оказываемой медицинской  помощи [21, с. 18].

Содержание договорных взаимоотношений  субъектов ОМС включает в себя в первую очередь страхователя.

Страхователи - это юридические  или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования  либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов  ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего  населения является государство  в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании  работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных [27].

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом  и в настоящее время составляет 5,1% к фонду оплаты труда.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на ОМС общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия и  учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций [3].

Страховые взносы начисляются  по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том  числе по договорам гражданско-правового  характера. Не надо платить взносы с  выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных  выплат, призовых наград, дивидендов и  некоторых других.

Страхователи несут ответственность  за правильность начисления и своевременность  уплаты страховых взносов. За нарушение  порядка уплаты страховых взносов  к ним применяются различные  финансовые санкции:

• за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;
• за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;
• в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;
• за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.

Перечисление средств  в территориальные фонды ОМС  должно осуществляться по нормативу, который  устанавливается исходя из стоимости  территориальной программы ОМС [5].

Страхователь при желании  может опосредованно влиять на систему  медицинской помощи населению.

Это влияние осуществляется через:

• участие представителей страхователей в работе правлений фондов         ОМС;
• договор обязательного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования  заключается между страхователем  и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор ОМС дает возможность  страхователю эффективно влиять на страховую  медицинскую организацию и медицинское  учреждение в случае невыполнения или  плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской  помощи .