Споры о возмещении вреда

Причинная связь между  ненадлежащим

лечением и вредом здоровью

Необходимым условием возникновения  обязательства по возмещению вреда  является причинная связь между  противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом. Установление причинной связи идет в ретроспективном  плане, то есть от следствия к причине.

В одних случаях расстройство здоровья или смерть пациента является прямым последствием ненадлежащей медицинской  помощи: при повреждении какого-либо органа во время операции, оставлении инородного тела в операционной ране, введении противопоказанного лекарства  и т.д. В других случаях непрофессиональные действия медицинского работника, например неадекватное лечение или отказ  в госпитализации, обуславливают  снижение эффективности оказываемой  медицинской помощи, не препятствуя  естественному неблагоприятному течению  болезни, наступлению осложнений, неправильному  сращению переломов и пр.

Причинная связь может  быть очевидной, например, в случаях, когда после проведенной операции в брюшной полости пациента остаются тампоны, хирургические инструменты, что в дальнейшем доставляет пациенту болевые ощущения, требует проведения повторных операций.

Н. обратилась в суд с  иском к федеральному учреждению здравоохранения "Д." о компенсации  морального вреда в сумме 150000 р. Свои требования мотивировала тем, что при  проведении операции кесарево сечение  в родильном отделении "Д." в  сентябре 1991 г. в брюшной полости  была оставлена марлевая салфетка. В течение длительного времени  истица испытывала боли в животе, пока наконец в 2000 г. в ходе ультразвукового  обследования не было обнаружено инородное  тело. В 2002 г. истице была проведена  операция, марлевая салфетка удалена  из брюшной полости. Доказательств  проведения истице операций в каких-либо других лечебных учреждениях в период с 1991 г. по 2000 г. ответчик не представил. Заочным решением Ж.-го районного  суда г. Красноярска от 02.08.2004 иск  удовлетворен частично, с ответчика  взыскана компенсация в размере 40000 р. Решение не обжаловалось.

Решением К-го районного  суда Красноярского края от 13.05.2004 удовлетворено  требование Ш. к К-й ЦРБ о компенсации  морального вреда в сумме 45000 р. Судом  установлено, что при поступлении  истицы в больницу ей был неправильно  поставлен диагноз и проведено  неадекватное лечение, которое привело  к неправильному сращению шейки  левого бедра и наступлению инвалидности. По заключению судебно-медицинской  экспертизы выставленный в К-й ЦРБ  диагноз "неполный перелом шейки  левого бедра" не соответствовал рентгеновским  данным, клинической картине, обусловил  неадекватное полученной травме лечение; с учетом характера травмы оказанная  истице помощь в стационаре К-й ЦРБ  была недостаточной. Решение не обжаловалось.

Сложнее определить наличие  причинной связи в тех случаях, когда неблагоприятный результат  не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван действием целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют оценку ситуации.

К. обратилась в суд с  иском к больнице "Г. " о компенсации  морального вреда в сумме 500000 р. Свои требования истица мотивировала тем, что  по вине врачей больницы, неверно определивших предполагаемую массу плода и  отказавшихся провести операцию кесарево сечение, в результате естественных родов она получила серьезные  повреждения (артропатия тазобедренных  суставов и пр.), а у родившегося  ребенка имеются травмы шейного  отдела позвоночника и спинного мозга.

Решением Л-го районного  суда г. Красноярска от 22.04.2004, оставленным  без изменения определением судебной коллегии по гражданским делам краевого суда от 26.07.2004, в иске К. отказано. При  этом суды первой и второй инстанций  исходили из отсутствия причинной связи  между действиями врачей и наступившими вредными последствиями. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы обследование истицы в отделе патологии "Г." было проведено своевременно и в  полном объеме, абсолютных показаний  для проведения операции кесарево сечение  не было; выявленные у новорожденного заболевания являются врожденными, каких-либо данных о неправильных акушерских манипуляциях, которые могли повлечь  родовую травму, нет. Отягченная беременность была следствием заболевания истицы сахарным диабетом и ее отказа от приема инсулина, что способствовало прогрессированию заболевания, резкому увеличению массы  плода.

Решением К-го районного  суда Красноярского края от 10.03.2004, оставленным  без изменения определением судебной коллегии по гражданским делам краевого суда от 12.05.2004, отказано в иске В. к  К-й ЦРБ о компенсации морального вреда в сумме 150000 р. в связи  с некачественным и длительным лечением, непринятием необходимых мер  для предотвращения неблагоприятных  последствий. Судом установлено, что  при обращении в больницу с  нагноением пальца правой руки истцу  была оказана необходимая, своевременная  и возможная с учетом стадии развития заболевания (панариций 5-го пальца правой руки) медицинская помощь. Течение  заболевания, приведшее к ампутации  ногтевой фаланги пальца, обусловлено  снижением иммунитета организма  вследствие имевшегося у истца онкологического  заболевания. Доказательств неправильного  лечения не представлено.

Решением К-го районного  суда г. Красноярска от 09.12.2004, оставленным  без изменения определением судебной коллегии по гражданским делам краевого суда от 07.02.2005, отказано в иске К. к  больнице "Г." о возмещении вреда  здоровью в сумме 54240 р. и компенсации  морального вреда в размере 150000 р. в связи с некачественным проведением  ответчиком операции по удалению камней в желчном пузыре, ненадлежащим послеоперационным  уходом, что привело к необходимости  повторной операции и возникновению  послеоперационной грыжи.

Суды первой и кассационной инстанций пришли к обоснованному  выводу об отсутствии признаков вины в действиях врачей при проведении операции и в послеоперационный  период, равно как и признаков  причинной связи между действиями врачей и ухудшением здоровья истца  в виде появления грыжи. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы и данным медицинской литературы расхождение швов (эвентрация) и  появление послеоперационной грыжи может быть связано с пожилым возрастом истца, снижением реактивности организма, ухудшением процесса восстановления тканей после перенесенной истцом в 2001 г. лучевой терапии.

Причинная связь между  бездействием и наступившим вредом имеет место, если у субъекта была обязанность совершить определенное действие, существовала возможность  как отрицательного, так и положительного исхода, и совершение действия могло  привести к положительному исходу.

Решением К-го районного  суда Красноярского края от 12.01.2004, оставленным  без изменения определением судебной коллегии по гражданским делам краевого суда от 17.03.2004, удовлетворен частично иск А. к К-й ЦРБ. В пользу истицы взыскано возмещение расходов на погребение 9000 р. и компенсация морального вреда  в сумме 90000 р. Суд установил, что  сын истицы 1993 г. р. скончался в  результате противоправного бездействия  хирургов К-й ЦРБ, которые допустили  задержку оперативного вмешательства  не менее чем на 18 часов при  явной клинике кишечной непроходимости у ребенка, что вызвало воспаление кишки, перитонит, эндотоксический  шок и смерть.

В причинной связи с  ненадлежащим оказанием медицинской  помощи может состоять лишь часть  неблагоприятных изменений в  здоровье пациента, в то время как  остальные являются следствием тяжести  самого заболевания (патологии).

С. обратилась в суд с  иском к Д-й ЦРБ о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате ненадлежащего оказания медицинской  помощи, - стоимости установленного эндопротеза 304880 р., стоимости приобретенных  медикаментов 4899 р., расходов на проезд к месту лечения (г. Москва) и проживание 82400 р., утраченного заработка с 25.12.2004 (момент прекращения работы в связи  с заболеванием) по 30.11.2004 в сумме 239649 р., с 1 декабря 2004 г. ежемесячно по 8092 р.; и выплате компенсации морального вреда в размере 1000000 р. Свои исковые  требования мотивировала тем, что 09.06.1998 и 16.11.1999 по результатам рентгенограмм  у нее выявлялось опухолевое новообразование  в правой бедренной кости, которое  в то время имело признаки доброкачественной  опухоли.

При должной внимательности медицинского персонала Д-й ЦРБ  истицу следовало направить на дополнительное обследование в специализированное краевое медицинское учреждение, что позволило бы произвести экономную  органосохраняющую операцию в г. Красноярске, избежать сегментарной резекции кости и дорогостоящего эндопротезирования в г. Москве. Вместо этого ответчик предоставил истице лечение физиопроцедурами, которое повлекло преобразование опухоли  в злокачественную, ее разрастание  и, как следствие, возникновение  патологического перелома в месте  опухоли.

Согласно заключению судебно-медицинской  экспертизы истице как в 1998 г., так  и в 1999 г., независимо от того, была ли опухоль доброкачественной или  злокачественной, была показана сегментарная резекция бедренной кости с эндопротезированием, а не какая-либо экономная операция, поскольку уже в 1998 г. размер опухоли  был достаточно большим, что исключало  возможность успешной органосохраняющей  операции. Однако своевременное оперативное  вмешательство позволило бы избежать патологического перелома, остеопороза  костей, усложнения оперативного вмешательства. Суд признал наличие причинной связи между предоставлением истице непоказанного и неэффективного лечения (физиопроцедуры), не соответствующего характеру заболевания, и патологическим переломом у истицы, длительным восстановлением длины конечности, причинением пациентке исключительно сильных физических и нравственных страданий, связанных с невозможностью самостоятельно передвигаться, вести нормальный образ жизни. Вместе с тем суд принял во внимание, что согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы и заключению дополнительной комиссионной экспертизы характер заболевания у истицы исключал проведение даже в 1998 г. более экономной операции, в любом случае ей пришлось бы нести расходы по эндопротезированию, неизбежна была и утрата трудоспособности, инвалидность. Решением от 24.01.2005 Д-го городского суда Красноярского края требование истицы удовлетворено в части компенсации морального вреда в сумме 120000 р.

Не исключены ситуации, когда основной причиной наступления  вреда, в том числе смерти пациента, является тяжесть самого заболевания  или его неизлечимый характер.

Ш. обратилась в суд с  иском к Р-й ЦРБ о компенсации  морального вреда в сумме 200000 р., причиненного тем, что в результате ошибок фельдшера на догоспитальном этапе и неправильного лечения  в последующем в больнице умер ее брат Г.

Однако доводы истицы о  том, что Г. не оказывалась необходимая  помощь, опровергаются показаниями  свидетелей и записями в карте  вызова скорой медицинской помощи, истории болезни Г. После выявления  симптомов, характерных для острого  инфаркта миокарда, Г. был сразу же госпитализирован и получил в  больнице все необходимое лечение. Согласно заключению судебно-медицинской  экспертизы именно характер и тяжесть  заболевания Г. привели к летальному исходу. Решением Р-го районного суда Красноярского края от 24.08.2004, оставленным  без изменения определением судебной коллегии по гражданским делам краевого суда от 20.10.2004, в иске отказано.

М. обратилась в суд с  иском к Д-й ЦРБ о взыскании  компенсации морального вреда в  сумме 500000 р., исковые требования мотивировала тем, что в результате невнимательности и некомпетентности медицинских  работников Д-й ЦРБ ее дочери Ю. был  поставлен неправильный диагноз, не было вовремя начато лечение, что  и привело к смерти дочери.

Из медицинской карты  стационарного больного на имя Ю., 02.04.2004 г. р., следует, что она поступила  в Д-ю ЦРБ 23.07.2004 с диагнозом  ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция). В результате проведенного 26.07.2004 ультразвукового обследования у Ю. обнаружено объемное образование  в забрюшинном пространстве слева. Согласно истории болезни Ю., заполненной  в больнице "Г.", девочке была сделана операция (лапаротомия) и  частично удалена опухоль. Полное удаление опухоли оказалось невозможным, поскольку существовал риск обильной кровопотери и летального исхода. В дальнейшем Ю. была переведена в  онкологическое отделение детской  больницы с диагнозом "опухоль  забрюшинного пространства" (нейробластома), а 10.09.2004 после проведенной операции по удалению опухоли наступила смерть Ю., диагноз клинический заключительный - нейробластома, порок сердца.

Оценив доказательства по делу, суд пришел к выводу, что  вины медицинских работников в смерти дочери истицы нет: пациентка регулярно  наблюдалась врачами Д-й ЦРБ, заболевание  выявлено своевременно, медицинская  помощь оказана в полном объеме. Согласно заключению судебно-медицинской  экспертизы дефектов в тактике лечения  Ю. в Д-й ЦРБ, которые могли бы повлиять на состояние больной и  исход заболевания, не установлено. Выявление онкологического заболевания  и врожденного порока сердца в  трехмесячном возрасте не свидетельствует  о поздней диагностике. После  обнаружения опухоли Ю. была своевременно направлена в хирургическое отделение  больницы "Г. ", причиной смерти стало  злокачественное опухолевое заболевание. Решением Д-го районного суда Красноярского  края от 25.05.2005 в иске М. отказано.

Вина медицинского учреждения

Лицо, причинившее вред, освобождается  от возмещения вреда, если докажет, что  вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Именно медицинское учреждение обязано представить доказательства своей невиновности в причинении вреда жизни или здоровью пациента. Недопустимы случаи отказа пациенту в иске о возмещении вреда со ссылкой  на то, что вина медицинского учреждения не доказана.

Отсутствие причинной  связи между ненадлежащим лечением и неблагоприятными изменениями  в здоровье пациента не равносильно  невиновности медицинского учреждения. Вина и причинная связь являются самостоятельными условиями гражданско-правовой ответственности. Законом может  быть предусмотрено возмещение вреда  и при отсутствии вины причинителя (ст. 1079, ст. 1095 ГК РФ). Наличие причинной  связи, напротив, является обязательным условием удовлетворения иска о возмещении вреда жизни и здоровью.

Согласно п. 1 ст. 401 ГК РФ лицо признается невиновным, если при той  степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру  обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего  исполнения обязательства.