Отчет по практике на базе Территориального фонда обязательного медицинского страхования

обеспечение финансовой устойчивости  системы ОМС.

А также его функции:

аккумулирование финансовых средств на ОМС;

осуществление финансирования ОМС;

осуществление финансово-кредитной  деятельности  по  обеспечению  системы ОМС;

разработка правил и нормативной  базы ОМС на соответствующей территории;

осуществление контроля за своевременным  и полным поступлением страховых взносов, а также за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан;

согласование совместно с заинтересованными  органами³ тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;

осуществление других мероприятий по  организации обязательного медицинского страхования граждан.

Определяются финансовые средства ТФ ОМС, которые находятся  в  государственной собственности Российской Федерации и изъятию не подлежат. А также источники их формирования:

часть страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих  субъектов, независимо от форм  собственности, а также средств, предусматриваемых  органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения;

доходы, получаемые от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств  Территориального фонда;

финансовые средства, взыскиваемые со страхователей,  медицинских учреждений и других юридических и  физических  лиц в результате  предъявления им регрессивных требований;

добровольные взносы физических и  юридических лиц;

иные  поступления, не запрещенные  законодательством  РФ.

Положением определяется, что норматив финансовых средств, выделяемых ТФ на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным  директором по согласованию с правлением ТФ ОМС⁴.

Также говорится, что “временно  свободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг”.

Определяются цели, на которые могут  быть использованы доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового  запаса  финансовых  средств  ТФ ОМС.

Определяется принцип руководства  деятельностью ТФ, которое осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом — исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором, а также состав правления ТФ ОМС и его функции.

Определяются задачи и функции  филиалов ТФ ОМС и принципы контроля как деятельности филиалов, так и ТФ ОМС.

Определяются  особые условия деятельности ТФ ОМС.

Финансовые средства Территориального фонда,  не  израсходованные  в  истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Работники Территориального фонда  приравниваются по  условиям  медицинского и бытового обслуживания к  работникам  аппарата  соответствующих органов исполнительной власти.

 

Письмо Федерального фонда ОМС от 19 августа 1993 г. N 03-01"Об организации работы территориального фонда"

Содержит нормативно-методические документы для организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

 

Постановление СМ РФ от 22.09.93 N 930: положение “Об исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного медицинского страхования”.

Данный документ включает в себя общие положения, основные задачи и  функции исполнительной дирекции ФФ ОМС, а также определяется порядок взаимодействия с ТФ ОМС.

 

Постановление ФФ ОМС 19.08.93 г. №03-01: “Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан”.

Определяются условия и принципы финансового взаимодействия всех субъектов в системе ОМС.

 

Постановление ВС РФ 1.06.93 г. N 5312-1 “О финансировании государственных расходов из республиканского бюджета РФ в III квартале 1993 года”.

Определяется роль и место бюджетного финансирования в системе ОМС.

1.1.5 Основные технико-экономические показатели деятельности ТФ ОМС в 1995-1996 годах

Основой деятельности ТФ ОМС, исходя из законодательных актов, является создание методической базы ОМС на закрепленной территории, контроль за выполнением своих обязанностей ЛПУ и СМО, а также сбор, аккумулирование и распределение средств.

Первые два показателя имеют под собой качественную основу и трудно поддаются количественной оценке. Для их анализа можно использовать данные проверок, осуществляемых ФФ ОМС по приказу Президента РФ, которые говорят о низкоэффективной работе ТФ ОМС по их улучшению.

Анализ следующих показателей основан на данных бухгалтерского баланса и сводной отчетности деятельности ТФ ОМС.

Сбор средств ТФ ОМС и его  филиалов в 1995-1996 годах составил соответственно 85 258 и 115460 млн. руб. в абсолютных ценах. При пересчете данных значений в сопоставимые цены используют индекс повышения оплаты труда, который на конец 1996 год в среднем по области был равен 1,43. Т.о. получаем поступление средств от предприятий и организаций в 1995 году в ценах 1996 года 121919 млн. руб., т.е. за 1996 год собираемость налога на ОМС упала на 5,3% по сравнением с 1995 годом.

Табл. 1

Год	Сбор средств,  млн. руб.	Доходы от вложения временно свободных средств, млн. руб.	Передано ЛПУ, млн. руб.	Численность работников, чел5.
1995	85258	10059	91504	224/78
1996	115460	3983	114665	228/80

 

Доходы от вложения временно свободных  средств также упали, что было связано, во-первых, с уменьшением  реальных доходов и, следовательно, с уменьшением временно свободных  средств. А во-вторых, опустилась ставка банков по депозитам, но это и не является решающим фактором, влияющим на динамику по этой статье.

Анализируя следующую статью можно  сделать вывод, что в ЛПУ передается условно постоянная сумма в размере 96% наличных средств ТФ ОМС. Т.о. содержание организации осуществляется за счет 4% от средств фонда, что составило в 1995 году (в ценах 1996 года) 5452 млн. руб., а в 1996 году — 4778 млн. руб..

ТФ ОМС самостоятельно осуществляет сбор платежей по ОМС с предприятий и прочих страхователей, контролирует полноту и своевременность их поступления.

Для повышения собираемости налога на ОМС с предприятий в Территориальном фонде в 1997 году были разработаны и внедрены принципы взаимозачета между страхователями и ЛПУ.

Хотя на основе Постановление ФФ ОМС 19.08.93 г. №03-01: “Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан” на счет Территориального фонда должны также направляться бюджетные платежи по ОМС неработающих граждан, но на самом деле этого не происходит из-за хронического дефицита местного бюджета и данные средства в таблице не показаны.

На рис. 1 изображена схема финансовых взаимоотношений в системе ОМС, существующая на сегодняшний день (пунктирной линией показана финансовая связь, которая должна была существовать на основе Постановления №03-01).

 

 

Рис. 1. Схема финансовых взаимоотношений в системе ОМС.

Из данной схемы видно, что СМО, при реальном отсутствии конкуренции  между ЛПУ,  играют лишь роль посредника и создают дополнительные трудности при прохождении средств к ЛПУ, их контроле и разработки методической базы ОМС.

1.2 Организационная структура предприятия

1.2.1 Организационная структура  управления ТФ ОМС

Исходя из организационно-правовой базы ОМС граждан в РФ следует:

объектом  в системе ОМС является право гражданина РФ в получении гарантированного минимума медицинских услуг, раздел социальной политики государства;

субъектами  в системе организации ОМС  являются: ФФ ОМС, ТФ ОМС, СМО, ЛПУ, органы местного самоуправления. Причем органы местного самоуправления взаимодействуют с системой лишь при решении вопросов, касающихся ОМС неработающей части населения.

Взаимосвязь субъектов показана на рис. 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Организационная  схема ОМС.

 

Управление Территориальным фондом ОМС в Воронежской области  полностью возложено на исполнительную дирекцию, которая включает в себя исполнительного директора, его  заместителей и 14 отделов. Т.о. организационная структура исполнительной дирекции ТФ ОМС будет являться и оргструктурой управления Территориальным фондом. На рис. 3 представлена оргструктура, существовавшая до 1997 года, а на рис. 4 — оргструктура существующая на сегодняшний день⁶.

Изменения в структуре управления вызваны в первую очередь попыткой дирекции адаптировать организацию к постоянно меняющимся условиям деятельности. Так сектор статистики был вынесен из центра аналитической и статистической информации в отдел планирования доходов и финансирования (ПДФ). Это обусловлено переходом данного подотдела от сбора и накопления разнородной информации к переработке и анализированию строго определенных данных по сбору и использованию средств ТФ ОМС, которыми пользуется в первую очередь отдел ПДФ.

Отдел маркетинга перешел из непосредственного подчинения исполнительному директору в подчинение управлению поступлением средств, что обусловлено близостью задач данного отдела и отдела контроля за перечислением средств. Также отделу медстрахования были переданы полномочия отдела по контролю за качеством лечения. Появился экспертно-аналитический отдел, основной задачей которого стал анализ тарифов на медуслуги ЛПУ.

Анализируя подчиненность и  функции отделов можно прийдти  к выводу о существовании линейно-функциональной связи с явным преобладанием последней.

 

 

 

В табл. 2 для определения масштаба элемента структуры показано распределение сотрудников по каждому отделу ТФ ОМС.

Таблица 2.

Отдел	1996			1997
	чел.	%	чел.		%
Информационный центр  аналитической и статистической обработки	20	25,00	16		23,88
Отдел медицинского страхования	4	5,00	2		2,99
Отдел планирования доходов  и финансирования	5	6,25	5		7,46
Отдел контроля за перечислением  средств	3	3,75	3		4,48
Контрольно-ревизионный  отдел	5	6,25	2		2,99
Юридический отдел	5	6,25	3		4,48
Бухгалтерия	10	12,50	10		14,93
Отдел ценообразования	3	3,75	2		2,99
Отдел маркетинга	1	1,25	1		1,48
Отдел кадров	3	3,75	3		4,48
Сектор статистики	2	2,50	2		2,99
Административно-хозяйственный  отдел	5	6,25	5		7,46
Экспертно-аналитический  отдел	0	0	7		10,44
Прочих служащих	14	17,50	6		8,95
Итого:	80	100	67		100

1.2.2 Организационная структура  отделов ТФ ОМС

Помимо общей структуры управления ТФ ОМС существуют и организационные структуры отделов и служб внутри самой исполнительной дирекции. Они принимают участие в управлении не только кооперативно на уровне исполнительной дирекции по схеме, приведенной выше, но и самостоятельно принимают решения по специфическим вопросам, что возможно благодаря наличию прямой связи “отдел ИД — соответствующая служба филиала, ЛПУ или СМО”. Так, например, согласование тарифов на медицинские услуги осуществляется при непосредственном взаимодействии отдела ценообразования, представителя ЛПУ и СМО.

Для демонстрации внутренней и внешней связи на рис. 5 показана оргструктура бухгалтерии исполнительной дирекции ТФ ОМС, которая отвечает за учет и отчетность по всему ТФ ОМС, но использует данные, полученные и обработанные местными службами.

Отделы бухгалтерии в филиалах имеют небольшую численность персонала и простые оргструктуры и поэтому на схеме раздельно не показываются.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Организационная  схема бухгалтерии.

 

Заместители главного бухгалтера имеют  функциональную связь с сотрудниками отдела и отвечают за решение определенных вопросов в отделе (з/п, операции с ценными бумагами, учет поступления средств и пр.). На схеме не показывается подчиненность специалистов бухгалтерии тому или иному начальнику, т.к. в процессе работы они могут затрагивать различные стороны учета и, следовательно, менять подчинение.

1.2.3 Организационно-правовая база  деятельности отделов и сотрудников  ТФ ОМС

Организационно-правовая база отделов  регулируется внутренним документом — Положением об отделе⁷. Данный документ составляется для каждого отдела (службы) ТФ ОМС и утверждается исполнительным директором ТФ ОМС. В нем перечисляются функции, права, обязанности и ответственность за результаты деятельности отдела (службы). Также в Положении оговаривается связь с другими подразделениями Территориального фонда.

Организационно-правовая база деятельности сотрудников ТФ ОМС заложена в Правилах внутреннего трудового распорядка ТФ ОМС Воронежской области⁸ и штатном расписании⁹. В них определяются правила приема на работу в ТФ ОМС, права и обязанности работников и администрации ТФ ОМС, рабочее время, время отдыха и отпуска, заработная плата, меры поощрения, дисциплинарные меры. Также для каждого сотрудника ТФ ОМС разработана Должностная инструкция¹⁰, в которой определяются права, обязанности и ответственность работника за результаты деятельности.

1.3 Управленческая документация