Финансовое планирование и контроль в бюджетной сфере

Недостаток планирования бюджетного финансирования медицинских учреждений заключается в том, что оно раздроблено, по сути на два бюджетных источника: государственный бюджет и средства государственных внебюджетных фондов. Учитывая, что закон о бюджете фонда принимается одновременно с областным бюджетом, администрация области знает, какие объемы запланированы на финансирование здравоохранения, и по своему усмотрению планирует расходы, как правило, в минимальном объеме, которых никак не хватает на оплату медицинскими учреждениями статей, не оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. Кроме того, медицинское учреждение не вправе, по своему усмотрению перераспределять средства по статьям расходов, иначе использование средств будет признано нецелевым. Получается парадокс: и те и другие средства по сути оба бюджетные, и в то же время, они разрознены по источникам поступления, по направлениям расходования.

В связи с этим самым оптимальным решением было бы увеличить тариф на обязательное медицинское страхование, и осуществлять финансирование здравоохранения исключительно за счет средств государственных внебюджетных фондов. Данный подход позволил бы обеспечить прозрачность всех распределяемых средств на финансирование здравоохранения. Кроме того, необходимо дать самостоятельность медицинским учреждениям в постатейном планировании расходов, в том числе и расходы на заработную плату.

Данный аспект также позволил бы усилить контроль за целевым использованием бюджетных средств медицинскими учреждениями. На сегодняшний день контроль носит бессистемный и несогласованный порядок. Одно и то же медицинское учреждение могут проверять, причем одновременно, управление финансов района, страховая медицинская организация, территориальный фонд ОМС, другое может не проверяться годами.

В современных условиях успешная деятельность медицинских учреждений во многом определяется деятельностью экономической службы. Это связано не только с недостаточным финансированием, но и с изменением условий хозяйствования. Не случайно, в последние годы в штатное расписание медицинских учреждений органами здравоохранения рекомендована должность заместителя главного врача по экономическим вопросам.

Первое, что необходимо отметить, это повышение значимости экономической службы в деятельности медицинских учреждений, связанное с повышением роли финансовых показателей.

Другой момент, на который следует обратить внимание, это существенное изменение в последние годы характера экономической работы, ее содержания, функций. На первый план выходят новые профессиональные качества. Если раньше высококлассным специалистом считался тот, кто хорошо знал нормативную базу, жестко следовал инструкциям, то теперь определяющее значение приобретает творческий характер, умение грамотно разрешать возникающие проблемы. Но одновременно возрастает и грамотность принятых –решений, ответственность за результаты своей работы. Экономическая работа становится более сложной и более трудоемкой.

Основными факторами, оказывающими влияние на появление новых направлений в экономической работе медицинских учреждений, являются следующие:

• изменения в хозяйственном механизме здравоохранения, вызвавшие необходимость коренной перестройки экономической работы;
• внедрение новых форм медицинской и бухгалтерской документации, обусловливающее учет более широкого круга показателей, которые могут быть использованы в качестве объектов экономической работы;
• компьютеризация деятельности медицинских учреждений и появление новых возможностей для повышения оперативности и масштабности планово-аналитической работы.
• Изменение статуса и организационно-правовой формы медицинских учреждений, превращение их в полноправных хозяйствующих субъектов с широкими правами в вопросах организации своей работы.

Одним из важнейших видов экономической работы традиционно является планирование. Вместо планирования затрат на содержание медицинских учреждений приоритетное значение начинает приобретать планирование затрат на оказание медицинской помощи, призванное обеспечить увязку ресурсов с объемами оказанных медицинских услуг, а не количеством мощностей (площадей, коек).

При этом изменяется и этапность планирования. Если традиционно сначала определялись производственные мощности, затем штаты, необходимые для обслуживания этих мощностей, предполагаемые объемы работы, требуемые финансовые ресурсы и т.д., то теперь, наоборот, исходя из финансовых прогнозов и объемов оказываемой  медицинской помощи определяются мощности, штаты и т.д.

К новым направлениям плановой работы можно отнести планирование качественных показателей. Традиционно это было чисто медицинской задачей, которая по сути сводилась лишь к прогнозированию ряда показателей заболеваемости на основе сложившейся ситуации за предшествующий период. С началом процесса внедрения медико-экономических стандартов, клинических минимумов встает проблема определения материальных затрат, необходимых для обеспечения выполнения стандартов. Оборотной стороной этой проблемы является решение вопроса о том, какой уровень качественных показателей может быть достигнут при имеющихся ресурсах.

Совершенно новым для экономического анализа является изучение финансового положения медицинских учреждений в целом. При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, анализ финансового положения медицинского учреждения просто не имел смысла. В нынешней же ситуации данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит само выживание учреждения. Причем для него важно знать не только сумму поступления финансовых средств, но и размер потенциально возможных доходов, и, соответственно, размер упущенной выгоды.

Другой особенностью является углубление анализа, вызванное в первую очередь необходимостью материального стимулирования работников, доведение его до профиля коек и конкретных специалистов. Более того, объектом экономического анализа становится уже не только работа койки, нагрузка на врача, но и лечение конкретных заболеваний по нозологическим группам (длительность лечения, его стоимость и т.д.).

Все большее значение приобретает сравнительный анализ различных вариантов деятельности, выгодности видов оказываемых медицинских услуг, результаты которого становятся руководством к действию, например, при решении таких вопросов как вводить те или иные виды медицинской помощи, развивать ли собственную диагностическую службу.

Следует отметить, что при этом меняются и сами критерии эффективности. Вместо минимизации затрат преобладающее значение начинают играть показатели максимизации доходов. Происходит изменение приоритетов с объемных на результирующие. Если раньше ведущую роль играли показатели нагрузки (число посещений, загрузка койки и т.д.), то теперь на передний план выходят показатели результатов работы: количество пролеченных больных, законченных случаев.

При рассмотрении новых тенденций в подходах к анализу экономической деятельности медицинских учреждений принципиально важным является то, что меняется не только инструментарий экономического анализа, но и сама методологическая основа. Экономический анализ работы медицинского учреждения выступает анализом  деятельности самостоятельного и полноправного хозяйствующего субъекта, а не простого потребителя ресурсов, как это было раньше.

Необходимо отметить, что психологически еще не все готовы к усилению роли и влияния экономической службы. Это касается не только медицинских работников, зачастую рассматривающих финансовые службы чуть ли не как обузу для учреждения, но и многих руководителей. Порой приходится с большим трудом преодолевать недопонимание роли экономической службы, в основе которого нередко лежит неумение организовать экономическую работу и использовать ее результаты.

 

Заключение

Основным принципом планирования здравоохранения субъекта РФ, муниципальных образований должно стать обеспечение соответствия реальных финансовых ресурсов, выделяемых обществом на нужды здравоохранения из всех источников, и объема государственных гарантий предоставления населению бесплатной для него медицинской помощи.

Планирование осуществляется на основе системы финансовых н6ормативов, реально оценивающих затраты на оказание определенной единицы медицинской услуги (койко-дня, посещения, вызова скорой помощи). Необходимо, чтобы нормативы отвечали реальным затратам на оказание медицинской помощи в условиях рачительного хозяйствования. При заниженных нормативах невозможно обеспечить бесплатность помощи, завышенные нормативы приводят к неэффективному расходованию общественных средств.

В процессе планирования необходимо выявить зоны неэффективного расходования средств и разработать комплекс мер, обеспечивающих повышение эффективности здравоохранения. При этом базой для повышения эффективности является структурная перестройка системы оказания медицинской помощи населению.

Планирование носит двухуровневый характер. На уровне субъекта Федерации:

• определяются единый объем гарантий;
• устанавливаются финансовые нормативы;
• планируются объемы помощи собственных учреждений, межобластных и межрайонных центров;
• даются рекомендации по объемам помощи муниципальных образований.

На уровне муниципальных образований принимаются конкретная муниципальная программа, план ее финансирования, обеспечивающие планы. План доводится до каждого муниципального медицинского учреждения. Муниципальная программа согласовывается субъектом Федерации, после чего принимается органами местного самоуправления.

Таким образом, основными этапами планирования здравоохранения являются:

• расчет финансовых нормативов;
• определение на основе этих нормативов реальной потребности здравоохранения в финансовых средствах для оказания населению медицинской помощи при существующей ее структуре;
• определение реального объема финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранению;
• изучение потребностей населения в медицинской помощи путем оценки ее сложившейся структуры. Планирование реорганизации системы оказания медицинской помощи с целью максимального обеспечения потребностей населения в условиях имеющихся ресурсных ограничений;
• определение реального объема государственных и муниципальных гарантий;
• планирование организационной, технологической, финансово-экономической поддержки этих гарантий;
• обеспечение общественной поддержки намечаемой реформы оказания медицинской помощи.

Необходимо особо подчеркнуть, что задачей системы планирования является обеспечение потребностей населения в медицинской помощи в условиях финансовых ограничений путем оптимизации структуры ее оказания.

 

Библиографический список

1. Конституция РФ. Официальный текст. – Новосибирск: Сибирское Университетское издательство, 2003.
2. Бюджетный кодекс РФ. Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
3. Указ Президента Российской Федерации    12 мая 1997 года N 477 «О мерах по усилению контроля за использованием средств федерального  бюджета» Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
4. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г., 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г.). Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
5. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня 1991 № 1499-1 (в редакции закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4742-1, с изменениями от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г.). Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
6. Закон РСФСР «Об основах бюджетного устройства и бюджетного процесса в РСФСР», № 1734-1, от 10.10.91 Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
7. Закон НСО «Об исполнении бюджета Областного фонда обязательного медицинского страхования за 2000 год» от 17.10.2002 №53-ОЗ Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
8. Закон НСО «Об исполнении бюджета Областного фонда обязательного медицинского страхования за 2001 год» от 14.07.2003 №121-ОЗ Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
9. Закон НСО «Об исполнении бюджета Областного фонда обязательного медицинского страхования за 2002 год» от 14.07.2003 №121-ОЗ Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
10. Закон НСО «О бюджете областного фонда обязательного медицинского страхования на 2004 год» от 30.12.2003 №160-ОЗ Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
11. Приказ Федерального фонда ОМС от 24.06.2002 г. №32 «Об утверждении формы «Сведений о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением». Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
12. Постановлением Главы администрации Новосибирской области  от 04.02.2002 N106 «Об основных мероприятиях по обеспечению жителей Новосибирской области бесплатной медицинской помощью и порядке финансирования ЛПУ в 2002 году». Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
13. Постановление Новосибирского областного совета депутатов третьего созыва от 27.02.2003 «Об утверждении Новосибирской областной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2003 год» Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
14. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный ФФОМС от 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1. Электронная библиотека «Ваше право». – М.: ИСТ. – 2003.
15. Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования Финансы 1996 № 3
16. Бюджетная система   Российской   Федерации:   Учебник   для   вузов  эконом. спец. / Под  ред. М.В. Романовского, О.В. Врублевской. – М.: Юрайт, 1999.
17. Бабич А. М., Павлова Л. Н. Государственные и муниципальные финансы: Учебник для вузов. – М.: Юнити, 2002.
18. Бежаев О.Г. Межбюджетные отношения: теория и практика реформирования. – М.: Экзамен, 2001
19. Годин А.М. Бюджет и бюджетная система Российской Федерации. – М., 2002.
20. Комплексное планирование и финансовое нормирование в системе оказания медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках Территориальной программы ОМС. Учебно-методическое пособие/ Под ред. Таранова А.М., Кравченко Н.А. М.: ФФОМС, 2000 г.
21. Жуков.//Метро. – 2003. - №14. – с. 7
22. Кадыров Ф.Н. Экономическая служба лечебно-профилактического учреждения. М.: Грантъ, 2000 г.
23. Страхование/ Под ред. Шахова В. В. – М.: Анкил, 2002
24. Финансы: учебник для вузов/Под ред. проф. Дробозиной Л. А. – М.: Юнити, 2001. 
25. Шамхалов Ф.И. Государство и экономика: основы взаимодействия; учебник для вузов. – М.: ОАО «НПО «Издательство «Экономика», 2000.