Финансовое планирование и контроль в бюджетной сфере

Целью системы планирования здравоохранения субъектов РФ является разработка планов и программ формирования эффективной системы оказания населению территории доступной медицинской помощи на основе параметров, задаваемых РФ с учетом ресурсных, политических и социальных ограничений. В процессе планирования должны быть решены следующие задачи:

• произведена оценка состояния здоровья населения территории, дан прогноз его развития на плановый период;
• произведен анализ состояния здравоохранения территории, степени его соответствия требованиям федерального уровня и планируемым потребностям населения, выявлены зоны неэффективности;
• установлены цели, задачи и приоритеты развития здравоохранения на плановый период;
• определены финансовые ресурсы, выделяемые на реализацию государственных гарантий и объем дополнительно привлекаемых финансовых средств;
• утверждены территориальные нормы и нормативы, применяемые при планировании здравоохранения территории;
• разработана и принята Программа государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи;
• принята программа реформирования сети медицинских учреждений территории;
• принят комплекс планов и целевых программ, обеспечивающих реализацию планов здравоохранения субъекта РФ;
• установлены параметры для планирования здравоохранения муниципальных образований.

Планирование здравоохранения на уровне муниципальных образований осуществляется в свете решения задач, решаемых при планировании субъектов РФ. С той разницей, что цели и задачи решаются на уровне муниципальных образований, и принимается перспективный муниципальный заказ, обеспечивающий реализацию Территориальной программы государственных гарантий в муниципальном образовании.

Планирование на уровне медицинских учреждений подробно будет рассмотрено в следующей главе на примере Краснозерской центральной районной больницы.

Таким образом, планирование здравоохранения в России многоуровневое и включает в себя четыре уровня:

• Федеральный;
• субъекта РФ;
• муниципального образования;
• медицинского учреждения.

1.6 Система контроля  целевого использования  бюджетных средств

Согласно ст. 158 Бюджетного кодекса РФ главный распорядитель бюджетных средств осуществляет контроль получателей бюджетных средств в части обеспечения целевого использования бюджетных средств, своевременного их возврата (в случае предоставления кредитов), предоставления отчетности, выполнения заданий по предоставлению государственных или муниципальных услуг.[2]

В целях  укрепления  государственной  финансовой   дисциплины,  проведения   единой   бюджетной политики,  усиления  контроля  за  своевременным поступлением,  целевым и  эффективным  использованием средств федерального бюджета Указом Президента Российской Федерации    12 мая 1997 года N 477 «О мерах по усилению контроля за использованием средств федерального  бюджета» [3] определен переход на казначейскую систему исполнения федерального бюджета с ведением счетов по учету доходов и  средств  федерального бюджета. К банкам, обслуживающим счета по учету доходов и средств федерального бюджета, предъявляются требования, включающие обеспечение полной гарантии  сохранности  этих средств,  своевременного проведения операций по указанным счетам по поручению распорядителей этих средств,  а также ведения этих счетов на  платной  основе  за  использование  банками  имеющихся  на  них временно свободных ресурсов, имея в виду реализацию этих требований в установленном порядке при заключении договоров с банками.

Система контроля целевого использования бюджетных средств медицинскими учреждениями так же как и планирование, многоуровневая. Высший уровень – Федеральный - представляет Счетная палата при Президенте РФ, Контрольно-ревизионное управление Минфина РФ, Федеральный фонд ОМС. Второй уровень – контроль контрольно-ревизионными управлениями субъектов РФ и Территориальными фондами ОМС. Третий уровень – контроль управлениями здравоохранением территориальных образований и страховыми медицинскими организациями.

Медицинские учреждения, в соответствии с законодательством Российской Федерации несут ответственность за объем, сроки и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам.

Медицинское учреждение несет ответственность за целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования. Использование средств ОМС на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в Программу обязательного медицинского страхования, на оплату расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских и иных услуг в системе обязательного медицинского страхования, является нерациональным (нецелевым).

В частности, в структуру Новосибирского областного фонда ОМС входит контрольно-ревизионный отдел. Приоритетным направлением в ревизионной работе Фонда является обеспечение надлежащего контроля за целевым и рациональным расходованием средств ОМС, проверка финансово-хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций и их филиалов в Новосибирской области и совершенствование контрольно-ревизионной работы на местах.

Контрольно-ревизионная работа по проверке строится на основании плана контрольно-ревизионного отдела с проведением комплексных проверок по финансово-хозяйственной деятельности, тематических и контрольных проверок.

В настоящее время финансирование учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, производится по оплате фактически оказанных объемов медицинской помощи, в то время как поступающие бюджетные средства не связаны с объемными показателями оказанной медицинской помощи.

В связи с этим из-за недостаточности бюджетного финансирования у руководства ЛПУ ограничена хозяйственная самостоятельность, нет стимула поисков путей экономии производимых расходов по основным статьям затрат и их перераспределении. Все это вызывает нецелевое и нерациональное использование средств ОМС.

В этих условиях необходимо подумать над тем, как в условиях жесткого ограниченного финансирования изыскивать внутренние резервы.

Глава 2. Планирование и контроль деятельности медицинских учреждений на примере Краснозерской ЦРБ

2.1 Процесс  планирования, методы и процедуры

В современных условиях успешная деятельность медицинских учреждений во многом определяется деятельностью экономической службы. Это связано не только с недостаточным финансированием, но и с изменением условий хозяйствования. Не случайно, в последние годы в штатное расписание медицинских учреждений органами здравоохранения рекомендована должность заместителя главного врача по экономическим вопросам.

Первое, что необходимо отметить, это повышение значимости экономической службы в деятельности медицинских учреждений, связанное с повышением роли финансовых показателей.

Другой момент, на который следует обратить внимание, это существенное изменение в последние годы характера экономической работы, ее содержания, функций. На первый план выходят новые профессиональные качества. Если раньше высококлассным специалистом считался тот, кто хорошо знал нормативную базу, жестко следовал инструкциям, то теперь определяющее значение приобретает творческий характер, умение грамотно разрешать возникающие проблемы. Но одновременно возрастает и грамотность принятых –решений, ответственность за результаты своей работы. Экономическая работа становится более сложной и более трудоемкой.

Основными факторами, оказывающими влияние на появление новых направлений в экономической работе медицинских учреждений, являются следующие:

• изменения в хозяйственном механизме здравоохранения, вызвавшие необходимость коренной перестройки экономической работы;
• внедрение новых форм медицинской и бухгалтерской документации, обусловливающее учет более широкого круга показателей, которые могут быть использованы в качестве объектов экономической работы;
• компьютеризация деятельности медицинских учреждений и появление новых возможностей для повышения оперативности и масштабности планово-аналитической работы.
• Изменение статуса и организационно-правовой формы медицинских учреждений, превращение их в полноправных хозяйствующих субъектов с широкими правами в вопросах организации своей работы.

Одним из важнейших видов экономической работы традиционно является планирование. Вместо планирования затрат на содержание медицинских учреждений приоритетное значение начинает приобретать планирование затрат на оказание медицинской помощи, призванное обеспечить увязку ресурсов с объемами оказанных медицинских услуг, а не количеством мощностей (площадей, коек).

При этом изменяется и этапность планирования. Если традиционно сначала определялись производственные мощности, затем штаты, необходимые для обслуживания этих мощностей, предполагаемые объемы работы, требуемые финансовые ресурсы и т.д., то теперь, наоборот, исходя из финансовых прогнозов и объемов оказываемой  медицинской помощи определяются мощности, штаты и т.д.

К новым направлениям плановой работы можно отнести планирование качественных показателей. Традиционно это было чисто медицинской задачей, которая по сути сводилась лишь к прогнозированию ряда показателей заболеваемости на основе сложившейся ситуации за предшествующий период. С началом процесса внедрения медико-экономических стандартов, клинических минимумов встает проблема определения материальных затрат, необходимых для обеспечения выполнения стандартов. Оборотной стороной этой проблемы является решение вопроса о том, какой уровень качественных показателей может быть достигнут при имеющихся ресурсах.

Совершенно новым для экономического анализа является изучение финансового положения медицинских учреждений в целом. При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, анализ финансового положения медицинского учреждения просто не имел смысла. В нынешней же ситуации данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит само выживание учреждения. Причем для него важно знать не только сумму поступления финансовых средств, но и размер потенциально возможных доходов, и, соответственно, размер упущенной выгоды.

Другой особенностью является углубление анализа, вызванное в первую очередь необходимостью материального стимулирования работников, доведение его до профиля коек и конкретных специалистов. Более того, объектом экономического анализа становится уже не только работа койки, нагрузка на врача, но и лечение конкретных заболеваний по нозологическим группам (длительность лечения, его стоимость и т.д.).

Все большее значение приобретает сравнительный анализ различных вариантов деятельности, выгодности видов оказываемых медицинских услуг, результаты которого становятся руководством к действию, например, при решении таких вопросов как вводить те или иные виды медицинской помощи, развивать ли собственную диагностическую службу.

Следует отметить, что при этом меняются и сами критерии эффективности. Вместо минимизации затрат преобладающее значение начинают играть показатели максимизации доходов. Происходит изменение приоритетов с объемных на результирующие. Если раньше ведущую роль играли показатели нагрузки (число посещений, загрузка койки и т.д.), то теперь на передний план выходят показатели результатов работы: количество пролеченных больных, законченных случаев.

При рассмотрении новых тенденций в подходах к анализу экономической деятельности медицинских учреждений принципиально важным является то, что меняется не только инструментарий экономического анализа, но и сама методологическая основа. Экономический анализ работы медицинского учреждения выступает анализом  деятельности самостоятельного и полноправного хозяйствующего субъекта, а не простого потребителя ресурсов, как это было раньше.

Необходимо отметить, что психологически еще не все готовы к усилению роли и влияния экономической службы. Это касается не только медицинских работников, зачастую рассматривающих финансовые службы чуть ли не как обузу для учреждения, но и многих руководителей. Порой приходится с большим трудом преодолевать недопонимание роли экономической службы, в основе которого нередко лежит неумение организовать экономическую работу и использовать ее результаты.

2.2 Сбор  данных и анализ текущего положения

Каким бы ни был бизнес-план, с какой бы целью он не составлялся, планирование начинается с анализа текущего положения (SWOT-анализа). Методика SWOT-анализа применима во множестве ситуаций, его цель - выяснить:

• какие сильные стороны имеются сейчас и как их можно усилить;
• каковы сейчас слабые стороны организации, которые необходимо устранить для успешной работы в будущем;
• какие возможности есть сейчас и могут открыться в будущем.

Анализ должен базироваться на некоторых количественных показателях, рассчитываемых на основе достоверных данных. Эти данные должны быть достаточно доступными, чтобы на их получение не требовалось слишком больших затрат времени и средств, и не допускать произвольных манипуляций. Поэтому наиболее удобно использовать данные, получаемые на основе стандартных форм отчетно-учетной документации.

Краснозерский район расположен на юге Новосибирской области, в центре Кулундинской зоны. Образован в июне 1933 года. Территория района составляет 5,3 тыс. кв. км, численность жителей на 1 января 2001 г. — 40,5 тыс. чел. В районном центре — поселке городского типа Краснозерское — проживает почти треть жителей района (9,7 тыс. чел.).