Утилизация медицинских отходов

На рис. 5 представлена примерная схема управления отраслью здравоохранения на основе нормативно-правового регулирования  профессиональной деятельности, в соответствии с которой Президент, Парламент  и Министерство здравоохранения формируют нормативно-правовую базу, включающую эталонные представления органов государственного управления о системе оказания медицинской помощи населению, критериях ее эффективности, принципах и механизмах ее реализации. Министерство здравоохранения, органы исполнительной власти на местах посредством аккредитации, сертификации и лицензирования, а также функций непосредственного контроля обеспечивают сопоставление нормативных предписаний с реально существующим положением дел на местах и на основе анализа обобщенных данных корректируют управленческие решения.

Рис.5. Управление отраслью здравоохранения на основе нормативно-правового регулирования  профессиональной деятельности

Таким образом, значительно возрастает необходимость  совершенствования НПБЗ с повышением роли гражданско-правового регулирования отрасли и упорядочения системы административно-правового регулирования. Эта система важна, поскольку многие отношения в сфере здравоохранения определяются административными актами – положениями, инструкциями, правилами и т.д., которые очерчивают круг служебных прав и обязанностей работников здравоохранения и технологии проведения медицинских процедур. 

Проведенный нами анализ основополагающих НПА, действующих  в сфере здравоохранения, позволяет  утверждать, что в целом в республике создана правовая основа для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи. Конечно, имеют место некоторые недостатки и пробелы правового поля: они не всегда выдержаны в едином концептуальном подходе, недостаточно разработаны механизмы их обеспечения и реализации декларируемых правовых норм. Законодательные акты в сфере здравоохранения по сути не являются законами прямого действия, а содержат в себе значительное количество отсылочных норм на внутриведомственные инструкции и нормативы. Сложность реализации нормы права в указанных законах РБ связана со многими факторами экономического, правового, психологического и другого характера, неотлаженностью системы судебного производства в вопросах защиты прав граждан и др. 

В РБ назрела  необходимость принятия целого ряда законов по вопросам финансирования системы здравоохранения, медицинского страхования, лекарственного обеспечения  населения, совершенствования первичной  медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, защиты прав пациентов и медицинских работников. Стержнем новой системы законодательства, с нашей точки зрения, должны стать закон РБ «Об охране здоровья граждан», определяющий организационную основу системы охраны здоровья населения в республике, закон «О медицинской помощи», регламентирующий реализацию права граждан на получение медицинской помощи; законы «О правах пациентов» и «О правах, ответственности, обязанностях и социальной защите медицинских работников». Эти законы не только восполнят существующие пробелы правового поля и создадут исходную правовую базу, регулирующую отношения граждан в сфере медицины и здравоохранения, органов законодательной и исполнительной власти, органов местного управления, организаций здравоохранения государственной и частной форм собственности, но и поднимут уровень правосознания в обществе. 

Расширяющаяся в последние годы в республике практика оказания платных медицинских  услуг требует законодательного закрепления механизма, основой  которого становятся экономические  и юридические категории –  стоимость медицинской процедуры, договорные отношения между сторонами, юридическая (в том числе и имущественная) ответственность за негативные результаты лечения, за возможный вред, причиненный здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи, и т.д.  

В РБ законодательно закреплен приоритет бюджетного финансирования медицины, а система обязательного медицинского страхования отсутствует. Как показывает опыт организации здравоохранения в различных странах, одним из существенных преимуществ системы обязательного медицинского страхования является формирование системы независимого контроля качества оказываемой медицинской помощи, способствующей развитию прав пациентов. Поэтому принятие правовых норм (в частности, закона «Об обязательном медицинском страховании») в этом направлении, несомненно, имеет будущее и в нашей республике. Уже в соответствии с законом РБ “О страховании” 1993 г. в редакции от 31 января 2000 г. каждый гражданин имеет право на добровольное страхование медицинских расходов. Согласно этому Закону, пациент при получении медицинской помощи имеет право воспользоваться услугами страховой организации в качестве независимого представителя своих интересов. Развитие нормативно-правовой базы, регламентирующей вопросы добровольного страхования медицинских расходов (Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 22 сентября 2004 г. № 1180 “О Концепции добровольного медицинского страхования в Республике Беларусь”; Постановление Министерства финансов Республики Беларусь от 9 июня 2005 г. №74 «Об утверждении инструкции о добровольном страховании медицинских расходов»), является ступенью для перехода к созданию в республике системы обязательного медицинского страхования. 

Как указывалось  выше, в здравоохранении широко применяется  административное нормирование деятельности учреждений здравоохранения. При этом очень часто оно осуществляется безотносительно или вопреки их интересам. Правилами для учреждений здравоохранения служат не столько нормативно-правовые акты, регламентирующие гражданско-правовые отношения учредителя и учреждения здравоохранения, сколько текущие указания вышестоящих инстанций, нередко противоречащих даже учредительным документам учреждения здравоохранения. Локальным правовым актам (уставу, положению, договору) придается значение вынужденной формальности, когда фактическая деятельность учреждений здравоохранения осуществляется не на основании правовых документов, а исключительно в соответствии с нисходящими требованиями органов управления здравоохранения [8, 9]. В условиях, когда в законах содержится большое количество неурегулированных проблем, восполняемых положениями локальных правовых актов, проявляется пренебрежение объективным правом в пользу управленческих директив. Проблему решит разработка и принятие законов прямого действия, не требующих разработки подзаконных актов. Что касается взаимоотношений между учредителем и организацией здравоохранения, то они должны быть прописаны в законодательном порядке в виде Закона «Об организациях здравоохранения» или принятия поправок к Закону «О здравоохранении» в виде отдельной главы. 

Несмотря на широкие возможности организаций здравоохранения, открываемые законодательством на ведение хозяйственной деятельности на основе принадлежащего им имущества, практика использования этих возможностей далека от совершенства. Учредитель очень часто отказывает организациям здравоохранения в праве наличия самостоятельных имущественных интересов, а любые их хозяйственные интересы пресекаются в той мере, в какой они не исходят от учредителя [8, 9]. 

В таких  условиях организации здравоохранения, будучи ориентированными исключительно на потребление, иждивенчески безразличны к неэкономичности своего содержания учредителем, который вынужден мириться с наличием избыточно затратных организаций. Таким образом формируется сеть организаций здравоохранения, которые вместо того, чтобы приносить прибыль, ориентированы только на использование бюджетных средств, при этом не по самому эффективному сценарию. В этих условиях орган управления здравоохранения вместо того, чтобы добиваться повышения эффективности, в т.ч. и экономической, от каждой организации здравоохранения, вынужден сокращать число учреждений здравоохранения, койки, объемы финансирования всей системы [8, 9]. 

Очевидно, что в системе здравоохранения  должны быть учреждения, прибыль от деятельности которых должна покрывать убыточность тех учреждений, которые по статусу своей деятельности не могут работать в рамках самоокупаемости. В этом случае система здравоохранения будет иметь больше бюджетных средств на финансирование государственных программ. 

В соответствии с действующим Законом, средства от ведения самостоятельной хозяйственной деятельности организации здравоохранения, учитываемые на отдельном балансе, поступают в самостоятельное распоряжение учреждений и не могут быть у него изъяты учредителем, например в счет финансирования следующего года. Поскольку на практике имеются нарушения этого положения, вероятно, следует разработать ряд правовых норм, стимулирующих предпринимательскую деятельность организации здравоохранения и защищающих права организации здравоохранения на самостоятельное распоряжение полученными ею доходами [8, 9]. Для этого требуется изменить организационно-правовую форму медицинских учреждений, наделить их правами самостоятельно хозяйствующих субъектов. 

Б.Т. Величковский [1] считает, что условия для равной конкуренции между медицинскими организациями разных форм собственности могут быть созданы только при изменении правового статуса государственных учреждений – переводе их на арендный подряд. Он превращает лечебно-профилактическую организацию в самостоятельное юридическое лицо и обеспечивает сочетание хозяйственной самостоятельности с сохранением государственной собственности. Другие специалисты считают, что более оптимальной формой является распространение на ЛПУ закона «О предприятии» [6]. 

В перспективе для нашей республики актуально создание Кодекса Законов об охране здоровья граждан, включающего в себя уже существующие и требующие разработки и принятия законодательные акты. Формирование Кодекса законов системы здравоохранения (Медицинского кодекса) требует 5—10 лет работы, а в ближайшие годы следует разработать и принять отдельные основополагающие законы по каждому блоку — законы, которые составят базовую структуру кодекса и таким образом окончательно сформируют концепцию развития правовой базы здравоохранения в республике. 

В связи  с формированием гражданско-правовых отношений между производителем и потребителем медицинских услуг  возникает юридическая, в том  числе и имущественная, ответственность  за негативные результаты лечения, за вред, причиненный здоровью лечением. Хотя ранее действовавшее гражданское законодательство содержало нормы, устанавливающие имущественную ответственность за причинение вреда здоровью гражданина, тем не менее на практике они применялись лишь в случаях причинения вреда здоровью на производстве. Теперь же речь идет о том, что имущественную ответственность должны нести и учреждения здравоохранения, а в случаях, когда вред здоровью причинен деятельностью медицинского персонала, то и сам виновник ущерба. 

В некоторых  странах существует практика заключения между врачом и пациентом медицинского контракта, где предусматриваются конкретные меры, которые будут применены в случае причинения вреда пациенту или неисполнения заключенного контракта. Многие развитые страны мира (ФРГ, Австрия, США, Франция, Италия, Испания и др.) имеют в своем национальном законодательстве о здравоохранении так называемые медицинские или врачебные кодексы, нормы которых регулируют отношения между медиками, пациентами и их родственниками, профессиональные отношения медиков между собой, с администрацией и государственными органами. Однако независимо от того, заключен ли такой контракт, на врачей, как и на всех граждан, распространяется действие положений гражданского и уголовного законодательства, предусматривающих те или иные санкции за нанесение увечий или иного вреда здоровью и за причинение имущественного и морального ущерба другому лицу. В большинстве случаев эти санкции сводятся к выплате денежной компенсации, соответствующей размерам нанесенного ущерба. 

Врач, осуществляя  свою профессиональную деятельность, постоянно подвергается риску применения к нему подобных санкций. Это вызвано  тем, что успехи медицинской науки  привели, с одной стороны, к непомерному  росту ожиданий, которые возлагает  население на врача, а с другой – к значительному усложнению медицинских технологий. Участились случаи трудно предсказуемых аллергических реакций, а само применение инструментальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность для здоровья пациента. От предотвратимых ошибок в больницах США ежегодно погибает от 49 до 98 тыс. человек, т.е. врачебные ошибки стоят на 8-м месте в списке самых важных причин смерти [11]. Кроме того, расширилась осведомленность пациентов о своих правах, повысилась их требовательность к соблюдению врачами положений медицинской и общечеловеческой этики. Отсюда потоки жалоб на врачей со стороны пациентов и их родственников. В США ежегодное количество жалоб на врачей составляло 0,2 на каждых 100 врачей в 1985 г., 6,4 —в 1988 г., 14,4 —в 1994 г. В Канаде в 1994 г. один врач из каждых 27 привлекался к ответственности, и последние 10 лет показатель такого риска в этой стране был относительно стабилен. 

Немалое количество жалоб приводит к выплате  врачами денежных компенсаций по решению суда или до судебного разбирательства по взаимному соглашению обеих сторон. Размеры таких компенсаций бывают весьма значительны: при их расчете учитываются не только физический и моральный ущерб, но и утраченный потерпевшим заработок, который тот имел, либо определенно мог бы иметь, а также дополнительно понесенные расходы, связанные с восстановлением здоровья. Так, в США средняя величина присуждаемой компенсации за ущерб, нанесенный при медицинском вмешательстве, в 1980 г. составляла свыше 400 тыс. долл. США, в 1983 г. – 888 тыс. долл. США, а в 1986 г. — до 1,5 млн. долл. США. В Австралии в 1994—1995 гг. размеры выплачиваемых компенсаций за ущерб, причиненный пациенту в результате медицинского вмешательства, в отдельных случаях достигали почти 7 млн. долл. США [2]. 

Естественно, обычный практикующий врач не может  выплачивать компенсации таких  размеров. Поэтому в развитых государствах широкое распространение получила практика страхования профессиональной ответственности врачей. Через механизм страхования возмещается только ущерб, который был причинен неумышленно, только в отношении случайных событий. 

Страхование профессиональной ответственности  врача оформляется специальным  полисом, в котором очень подробно формулируются основные и дополнительные условия страхования. Приобретение полиса по страхованию профессиональной ответственности гарантирует врачу, что страховая компания берет на себя защиту его интересов в судебных процессах и выплату компенсаций по тем искам, которые могут быть ему предъявлены. Популярны общества взаимного страхования — за счет членских взносов их участников [2]. 

В США  в 1988 г. страховой взнос частнопрактикующего  врача в среднем по стране составлял 15900 долл. за год; при этом наибольшими  были взносы акушеров-гинекологов — 35300 долл. (в отдельных районах страны они даже превышали 100000 долл.), а самые низкие взносы выплачивали психиатры — 4400 долл. Взносы по страхованию ответственности врачей растут быстрее, чем их доходы. 

Увеличение  расходов врачей на страхование их профессиональной ответственности повлекло за собой удорожание медицинского обслуживания и развитие так называемой «защитной медицины». Чтобы избежать возможности судебного преследования в случае неудачного исхода, врачи стали отказываться от использования приемов, связанных со значительным риском, даже в тех случаях, где такой риск необходим. В то же время они начали злоупотреблять назначением дорогостоящих процедур и анализов, чтобы обезопасить себя от обвинений в недостаточной внимательности к пациенту. Такая «защитная медицина» привела к еще большему удорожанию медицинского обслуживания, вызвала излишние затраты на здравоохранение и не способствовала повышению качества медицинской помощи.