Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Прежде всего нарушается трудоспособность пациентов. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК выше сейчас на второе место после острых респираторных заболеваний. Продолжительность временной нетрудоспособности за год у больных с СРК в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц.

Качество жизни «пациентов»  с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения  на протяжении длительного времени  снижено. Годами они объективно тяжело страдают из-за упорных болей в  животе, которые трудно купируются и по поводу которых они нередко  подвергаются ненужным оперативным  вмешательствам. Утренняя диарея, императивные позывы, возможность срочных неконтрнолируемых актов дефекации приковывают больных к дому, не дают вовремя выйти на работу. Метеоризм, урчание в животе, необходимость соблюдения индивидуальной диеты, необходимость приёма слабительных с непредсказуемым наступлением эффекта, также ограничивают выход больных из дома, сужают круг их общения, рвут семейные и социальные связи.

Программа лечения  больных СРК

Программа лечения состоит  из двух этапов – первичного курса  и последующей базовой терапии. Выполнение программы требует длительного  времени: продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6-8 недель, базовой терапии 1-3 месяца.

Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего синдрома (боль/метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния  на качество жизни больного, а также  характера поведения пациента и  его психического состояния.

Меры психосоциальной  адапатации

Основным элементом программы  является решение задач психосоциальной  адаптации больных с обязательным вовлечением больного в процесс  диагностики и лечения. Следует  акцентировать внимание пациентов  на нормальных показателях исследований и подчёркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжёлое  органическое заболевание, угрожающее жизни. Необходимо тщательно расспросить  больного об условиях питания, жизни, работы, постараться определить сенсибилизирующий фактор и причины болезни. Далее врач должен информировать больного о сущности заболевания и познакомить с прогнозом. Компетентность, авторитет и сила убеждения врача определяют контакт с больным, степень доверия врачу и успех лечения. Выполнение этой задачи во многом определяет в какой группе окажется больной – в группе «пациентов» или «не пациентов» с СРК и в значительной степени влияет на эффективность последующих элементов программы.

Диетотерапия

При первой консультации с  больным обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызвать хронические симптомы СРК. Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование (молоко и молочные продукты, овощи /лук, фасоль, морковь, сельдерей, капуста, проросшие зародыши пшеницы/, фрукты /сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок и др./).

Традиционно больным с  преобладающими запорами рекомендуют  придерживаться растительной диеты, однако, увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей  эффективности по результатам двойных  слепых плацебо контролируемых исследований последних лет.

Нередко «не пациентам» с  СРК бывает достаточно мер психосоциальной  поддержки с соблюдением диетических  рекомендаций: в дальнейшем им не требуется  назначение медикаментозной терапии, что, является наиболее желательным  вариантом течения болезни.

Первичный курс лечения с  последующей переоценкой диагноза является ключевым моментом диагностики  СРК. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания  и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза СРК, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур.

Лечение больных с преобладанием  болей

Определяющим симптомом  заболевания является боль, купирование  которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи, запоров, вздутия живота. Для больных с  болевой формой и метеоризмом  не существует стандартизированного препарата  выбора, доказавшего свою эффективность  в исследованиях по протоколу  по отдаленным результатам наблюдения.

Основные группы препаратов для лечения болевой формы  СРК:

1. М₃-антихолинергические средства (гиасцина тиабромин);
2. Антагонисты холецистокинина (локсиглумид);
3. Аналоги соматостатина;
4. Антагонисты 5-гидрокситриптамина (5-НТ3);
5. Блокаторы кальциевых каналов (мебеверин, отилониума и пиновериума монобромид);
6. Антагонисты ?-опиоидных рецепторов;
7. Антагонитсы 5-гидрокситриптамина-4 (5-НТ4);
8. Адренергические вещества (?²-препараты);
9. Антагонисты субстанции Р.

Оптимальным считается назначение лекарственных препаратов спазмолитического  действия, желательно из группы пиновериума бромида (дицетел) по 50 мг 3 раза в день, отилониума и пиновериума монобромиба (спазмомен, мебеверин) по 40 мг 3 раза в день, лишенных побочных эффектов, характерных для холинергических препаратов. Дицетел у 90% больных обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, купирует боли в животе, уменьшает выраженность метеоризма. По механизму действия препарата относится к селективным блокаторам L_1,2-потенциалзависимых кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника, что обеспечивает отсутствие вазодилятаторного и антиаритмического эффектов, свойственных другим блокаторам кальциевых каналов.

Особая тактика требуется  для купирования интенсивной  абдоминальной боли. Даже при наличии  ранее установленного диагноза СРК  исключают симптомы «острого живота»  по результатам осмотра, пальпации, исследования крови, УЗИ и обзорной рентгенограммы брюшной полости, после  чего возможно применение парентеральных спазмолитиков (бускопан, платифиллин и др.).

Лечение больных с преобладанием  диареи

Одним из наиболее тяжелых  симптомов СРК, неизбежно влияющим на качество жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно  скорее устранить. Диарея оказалась  самой частой причиной временной  нетрудоспособности при СРК.

Препаратом выбора для  лечения диарейной формы СРК признан имодиум (лоперамид гидрохлорид). Оценивая его эффективность, следует отметить, что уже на протяжении более 20 лет ни одно из известных симптоматических антидиарейных средств не выдерживает сравнения с имодиумом по показателям скорости смягчения диареи и надежности антидиарейного действия у больных с СРК.

Препарат относится к  агонистам ?-опиатных рецепторов. Особенностью фармакологического действия препарата является способность подавления быстрых пропульсивных сокращений кишечника, что ведёт к замедлению продвижения каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов. Ряд исследователей подтверждают блокирующее действие имодиума на кальциевые каналы миоцитов, что усиливает подавление моторики. К другим, не менее важным для СРК механизмам действия имодиума, относится снижение восприимчивости стенки прямой кишки к растяжению, что позволяет повысить порог восприятия боли, смягчить и устранить тенезмы. Известно, что имодиум повышает тонус анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля актов дефекации.

Показания к применению имодиума:

• Диарея при СРК (препарат выбора);
• Диарея путешественников;
• Симптоматическое лечение острой и хронической диареи;
• Наличие стомы (препарат способствует уменьшению объёма и улучшению консистенции содержимого стомы).

При хронической функциональной диарее у больных с СРК начальная  доза имодиума для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу, которая для взрослых составляет 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3-х раз в день. При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 часов лечение следует прекратить.

Препарат не проникает  через гематоэнцефалический барьер и не обладает центральным наркотическим  действием. При соблюдении указанных  дозировок имодиум действует мягко, безопасен, не вызывает побочных эффектов и потому включен в группу без рецептурных лекарственных средств.

Дальнейшее совершенствование  лечения диареи у больных с  СРК касается разработки специальных  форм имодиума. Наиболее современной и удобной в применении является лингвальная форма – имодиум лингвал, действие которого наступает в несколько раз быстрее, чем при приеме традиционных форм препарата.

Имодиум лингвал – это маленькие, быстрорастворимые на языке таблетки, которые не нужно запивать водой и можно принять при тошноте, рвоте, нарушениях глотания, причем в любых условиях.

Хорошо зарекомендовал себя при СРК также имодиум плюс, в состав которого добавлен симетикон – вещество, абсорбирующее газы, что особенно необходимо при диарее и выраженном вздутии живота.

Если у больного наблюдается  незначительное по сравнению с обычным  увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов – карбоната  кальция, активированного угля, диоктаэдрического смектита (препарата смекта) по 3 г в день в виде суспензии. Однако следует помнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3–5 дней.

При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы “пациентов”  при наличии психопатологических  расстройств назначение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков, таких как дезапрамид, в дозе 50 мг 3 раза в день или амитриптиллин 10–25 мг 2 раза в день может существенно облегчить абдоминальную боль и сопутствующую ей диарею благодаря антихолинергическим свойствам препаратов. Применение антибиотиков в лечении диареи при СРК противопоказано, так как может вызвать развитие серьезных осложнений; использование препаратов из группы эубиотиков бесполезно, поскольку эффект препаратов этой группы у больных с СРК в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оказался аналогичным действию плацебо.

Лечение больных с преобладанием  запоров

Несмотря на отсутствие доказательных  данных о положительном влиянии  пищевых волокон, первым мероприятием при хронических запорах традиционно  является увеличение их содержания в  пище.

Это продукты растительного  происхождения, содержащие неферментируемые вещества, преимущественно полисахаридной природы — целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин и др. Их достаточное содержание в пище — залог нормального функционирования толстой кишки. Благодаря водосвязывающей способности они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке. Пищевые волокна используются в качестве субстрата для питания эндогенной анаэробной микрофлоры, увеличивая ее численность, а также обеспечивая продукцию короткоцепочечных жирных кислот, являющихся источником энергии для эпителия толстой кишки. Они связывают и улавливают жирные кислоты (естественные слабительные), доставляя их в толстую кишку.

Лица, страдающие запорами, имеют либо недостаточное потребление  растительной клетчатки, либо повышенные потребности в пищевых волокнах в сравнении с нормой. Средний  дефицит этих компонентов пищи колеблется от 15 до 30 г в сутки. Чтобы восполнить это количество пищевых волокон, следовало бы съесть до 1,5 кг хлеба  из муки грубого помола, капусты  и яблок, что представляется весьма затруднительным. Для коммерческих препаратов пищевых волокон это  составит 30—40 г. К ним относят  пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу, агар-агар, ламинарид, льняное семя, препараты из семян подорожника. Из-за различий в химическом составе при их применении реализуются те или иные механизмы. Это значит, что при отсутствии эффекта от одних препаратов желаемый результат может быть получен другими. Обычно рекомендуется начать прием пшеничных отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, предварительно обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2—3 л в день. Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие. "Латентный" период может составлять 5—7 дней в случаях замедленного транзита, т.е. времени, необходимого для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации. Их водосвязывающая способность сравнительно невелика. Скорее всего, положительный эффект объясняется механической стимуляцией мультимодальных рецепторов в слизистой оболочке кишки и наращиванием микрофлоры. Прием пшеничных отрубей сопровождается усиленным газообразованием из-за ферментации микроорганизмами. Если эффект не достигнут, возможно применение микрокристаллической целлюлозы в индивидуально подобранной дозе (4—9 г в сутки) или препарата из семян подорожника "Мукофалька" (10—30 г в сутки). Последний в 40 раз больше удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.