Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Критерии классификации  больных:

1. СРК с преимущественно диареей: один или более симптомов из группы 2,4 или 6. Отсутствие 1,3 или 5.
2. СРК с преимущественно запорами: один или более симптомов из группы 1,3 или 5. Отсутствие 2,4 или 6.

Отличительным признаком  СРК является многообразие клинических  проявлений. Помимо нарушений, свойственных СРК, у таких пациентов часто  возникают жалобы на головные боли (по типу мигрени), ощущение кома при  глотании, чувство неудовлетворенности  вдохом, невозможность спать на левом  боку, вазоспастические реакции, разнообразные  нарушения мочеиспускания (в рамках синдрома раздраженного мочевого пузыря), сна. У 30 - 40% больных наблюдается  сочетание клинической картины  СРК с симптомами функциональной диспепсии (ощущением тяжести и  переполнения в подложечной области  после еды, тошнотой, отрыжкой, изжогой), причем в ряде случаев эти симптомы могут становиться ведущими, оттесняя на задний план клинические проявления СРК. Это дало основание некоторым  авторам рассматривать СРК и  функциональную диспепсию в рамках одного и того же заболевания, патогенетически связанного с нарушениями моторики всего желудочно-кишечного тракта.

Симптомы СРК

Больных с СРК отличает обилие сочетанной и сопутствующей  внекишечной симптоматики, а также  определённые личностные особенности, что помогает уже при первом контакте с пациентом заподозрить у  них СРК.

Все многообразные желудочно-кишечные и внекишечные жалобы можно разделить  на 3 группы:

1. 50% больных имеют негастроэнтерологические симптомы, чаще вегетативные и неврологические нарушения – головную боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгию, похолодание конечностей, бессонницу, частое мочеиспускание, никтурию и другие виды дизурии, дисмнорею, импотенцию, утомляемость и т.п.
2. 87% пациентов отмечают симптомы сочетанной патологии ЖКТ – чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др., которые чаще всего бывают обусловлены сочетанной функциональной патологией пищеварительного тракта – неязвенной диспепсией, билиарной диспепсией, дискинезией пищевода и т.п.
3. у 15-30% больных, чаще из группы «пациентов» с СРК, наблюдается яркая симптоматика психоневрологических расстройств: депрессия, тревожный синдром, фобия, истерия, панические атаки, ипохондрия, синдром соматизации и др.

Характерными признаками СРК являются также длительный (в  течение многих лет) анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, четкая связь  периодов ухудшения самочувствия с  нервно-психическими факторами. Важным дифференциально-диагностическим отличием служит отсутствие каких-либо клинических  симптомов в ночное время.

Не случайно, одним из первых вопросов, которые зарубежные гастроэнтерологи рекомендуют задавать больным с синдромом диареи значится вопрос о том, бывает ли диарея ночью. СРК является, по-видимому, единственным из подобных заболеваний, при котором жидкий стул в ночное время отсутствует.

При обследовании больных  с СРК обращает на себя внимание несоответствие между многообразием  жалоб и хорошим общим состоянием больных, их нередко цветущим видом. Самое тщательное внимание необходимо обращать на наличие или отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированного похудания, повышения СОЭ и др.), обнаружение  которых заставляет думать о серьезном  органическом заболевании.

В случае исключения у больного с предполагаемым СРК других заболеваний  кишечника диагноз может быть подтвержден или установлен даже у некоторых больных с положительными тревожными симптомами. Так, СРК, безусловно, может быть и у лиц старше 50 лет, но требуется обязательное инструментальное обследование с целью исключения ишемического поражения кишечника, эндокринных заболеваний и т.д. Кроме того, у больных старших возрастных групп следует учитывать продолжительность болезни. СРК может продолжаться много лет, но в отличие от других болезней симптомы раздражимого кишечника с годами не прогрессируют.

Если выяснится, что анемия и появление крови в кале связаны  с геморроем, то диагноз СРК у  подобного больного также вполне возможен, но только после исключения других возможных причин ректальных кровотечений и анемии.

Следовательно, наличие симптомов  «тревоги» ни в коей мере не исключает  у больного возможности СРК. Соблюдение клинических критериев и необходимых  требований позволяет значительно  улучшить качество диагностики СРК. Этот диагноз устанавливается тем  реже, чем выше уровни эрудиции врача  и возможностей для исследования кишечника. Например, под маской СРК  могут скрываться мало известные паразитарные, инфекционные болезни, пищевые непереносимости, эндокринопатии и многие другие заболевания внутренних органов.

Клиническая картина  при различных формах

С преобладанием  абдоминальных болей и метеоризма

В тех случаях, когда в  клинической картине СРК преобладает  вариант заболевания, протекающий  с болями и метеоризмом, болевые  ощущения носят обычно схваткообразный  характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации  и уменьшаются после опорожнения  кишечника. Нередко появление болей  провоцируется и приемом пищи.

С преобладанием  запоров

Клинический вариант СРК  с преобладанием запоров может иметь различные проявления. У некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако, сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша). У многих пациентов длительная и систематическая задержка стула вызывает тягостное общее состояние, в связи с чем они начинают злоупотреблять слабительными препаратами. Данная форма требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, приводящими к запорам.

З

?

 
апоры представляют серьезную медико-социальную проблему во всех странах мира прежде всего из-за их широкой распространенности, снижения социальной активности и качества жизни больных. Согласно статистическим данным ими страдает от 30 до 50% взрослого населения.

Условно запоры подразделяют на острые, возникшие менее 3 мес назад, и хронические, продолжающиеся более длительно. Они могут быть первичными — идиопатическими или вторичными, являясь проявлением или симптомом основного заболевания. Под термином "запор" понимают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула менее 3 раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Запоры полиэтиологичны. Как правило, у каждого конкретного больного удается обнаружить не одну, а несколько причин их возникновения и, следовательно, гипотетически предположить различные механизмы патогенеза. В конечном итоге имеет место либо нарушение кишечного транзита, либо эвакуации. Расстройства могут быть комбинированными.

Запоры, обусловленные  нарушением транзита

Представим схематично развитие запоров, обусловленных нарушением транзита. Этот параметр функциональной активности толстой кишки является наиболее чувствительным и динамичным, реагирующим на любые изменения  внутренней и внешней среды организма. Исследования с помощью контрастных  маркеров и радиоактивных изотопов констатируют наличие гиперсегментации, ретроградных движений кишечного содержимого при редкости или отсутствии пропульсивных сокращений. Ими установлено в качестве верхней границы нормы общего времени транзита 60 ч или задержку не более 20% маркеров в течение 5 дней. При запорах общее время кишечного транзита существенно возрастает, но может оставаться и в пределах нормы, когда колостаз в одних сегментах компенсируется ускоренным продвижением в других. Прямая оценка кишечного транзита дает несомненно больше информации о деятельности кишки в сравнении с измерением внутрипросветного давления или миоэлектрической активности кишечной стенки. Результаты этих исследований сложны в интерпретации, не всегда коррелируют с клинико-рентгенологическими и сцинтиграфическими данными. Тем не менее к характеристике двигательно-эвакуаторных нарушений при запорах следует добавить часто встречающееся уменьшение продолжительности и средней амплитуды волн давления в дистальном отделе толстой кишки, появление там же зоны комплексной волновой активности, измененную реакцию на пищевые раздражители и слабительные, преобладание периодов медленных волн и их нерегулярность.

Наиболее частой причиной нарушений кишечного транзита является нерациональное питание. Неадекватные приемы пищи, голодание, дефицит неферментируемых растительных полисахаридов приводят к уменьшению массы фекалий и их уплотнению. Объем кишечного содержимого снижается за счет неабсорбируемых остатков и численности фекальной микрофлоры, составляющей почти половину плотного содержимого кала. Уменьшение жидкости с 70% до 30—40% усугубляет ситуацию. Мелкий и твердый кал перемещается благодаря чрезмерным усилиям, аритмично, или его продвижение полностью прекращается.

В этой связи становится понятным и роль водно-электролитных  нарушений. Вне зависимости от причин запоры инициируются или реализуются  посредством нейро-эндокринного аппарата. Нарушения регуляции на любом уровне могут обусловить их возникновение. Это может быть депрессия или иные психические расстройства, повреждение ЦНС, поясничного и крестцового отделов спинного мозга, тазовых парасимпатических нервов. Запоры являются спутниками многих эндокринных заболеваний, таких как гипотиреоз или сахарный диабет. Они наблюдаются при заболеваниях паращитовидных желез, у женщин с избыточной массой тела и низким уровнем эстрогенов. Обнаружена целая группа пептидов, регулирующих моторику толстой кишки. Часть из них может действовать как классические гормоны, другие — как местные химические агенты или нейротрансмиттеры. Сюда могут быть отнесены: энтероглюкагон, нейротензин, ВИП, соматостатин и др. Многочисленные лекарственные препараты могут ингибировать сократительную способность толстой кишки. Это опиаты; антихолинергические, гипотензивные и противосудорожные препараты, трициклические антидепрессанты, антагонисты кальциевых каналов, антациды, железо, кальций, барий, тяжелые металлы (мышьяк, ртуть, свинец). Запоры, часто сопутствующие заболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта, могут объясняться рефлекторными влияниями, пищевыми факторами или медикаментами.

К собственно кишечным причинам нарушений транзита относят обструкцию, пороки и аномалии развития, повреждение  структур кишечных нервных сплетений  и гладких мышц. Несоответствие объема кишечного содержимого емкости  толстой кишки может иметь  место при мегаректуме, долихоколоне или долихосигме. К запорам ведет и механическое препятствие: опухоль, воспалительные или рубцовые стриктуры, а вне кишки — спайки. Анатомические аномалии сплетений обнаруживаются при болезни Гиршпрунга и Чагаса, идиопатическом мегаколоне. Структурные нарушения в клетках гладкой мускулатуры наблюдаются при висцеральной миопатии или системном склерозе. Даже весьма беглый перечень этиологических факторов запоров свидетельствует о необычайной сложности механизмов их развития, взаимопереплетении патогенетических звеньев. К этому следует еще добавить и ряд специфических причин, нарушающих сам акт дефекации.

Запоры, обусловленные  нарушением эвакуации

Этот раздел, касающийся эвакуаторных расстройств, обычно мало знаком интернистам и гастроэнтерологам, хотя именно этим расстройствам принадлежит  ведущая роль в генезе рефрактерных запоров. В нормальных условиях кал, попадая в прямую кишку, стимулирует нервные рецепторы, инициируя этим начало акта дефекации. Растяжение прямой кишки вызывает вначале временное, а затем устойчивое расслабление внутреннего сфинктера заднего прохода, что совпадает с возникновением позыва. При соответствующих условиях акт дефекации совершается произвольно и полностью в соответствующей позе при напряжении диафрагмы и мышц живота и одновременно расслаблении поперечнополосатых мышц тазового дна. Релаксация лонно-прямокишечной мышцы устраняет последнее препятствие, расширяя аноректальный угол. Расстройства механизма эвакуации могут наблюдаться вследствие снижения чувствительности, уменьшения способности к релаксации гладких и поперечнополосатых мышц, слабости тазового дна, обструкции, невозможности повышения внутрибрюшного давления. Снижение чувствительности регистрируется при появлении ощущения растяжения на введение баллона объемом 50 мл и более, а также неотложных позывов, возникающих при объеме баллона более 140 мл. Как известно, релаксация внутреннего сфинктера в ответ на растяжение является непроизвольным миэнтерическим рефлексом. Этот рефлекс отсутствует при аганглиозе прямой кишки, что является важным диагностическим тестом. Однако остаточное давление внутреннего сфинктера у больных запорами может повышаться и без утраты рефлекса в результате генерализованного гипертонуса толстой кишки. Неспособность вытолкнуть баллон объемом 50 мл демонстрируют больные с инертной прямой кишкой и парадоксальным сокращением лонно-прямокишечной мышцы. Этот синдром имеет и другие названия: анизм и синдром спазма мышц тазового дна. Так, для выведения плотного кала через относительно узкий заднепроходный канал необходимо, чтобы тонус анального отверстия постоянно активизировался мышцами тазового дна. К сожалению, часто остаются недиагностированными обструкция прямой кишки или затруднения "выхода" кала, обусловленные ректоцеле выраженной степени или внутренней инвагинацией прямой кишки. Распознавание этих расстройств – обязательное условие дифференцированного подхода к терапии.