Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В ряду характерных преморбидных особенностей больных с СРК, протекающих по типу органного невроза, следует отметить черты так называемой симптоматической лабильности с акцентуацией на функциях ЖКТ: возникающие на фоне нервного напряжения (экзамены в школе, ответственные мероприятия, проверки на производстве) кратковременные изменения частоты стула, ощущения сжатия, распирания, бурчания в области живота.

При сравнительно большой (до нескольких лет) длительности течения  заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям, обращаясь  к врачу лишь после усиления симптоматики на фоне какого-либо психотравмирующего события, либо при появлении новых, не свойственных прежнему состоянию  симптомов, таких как нехарактерные  боли в животе, появление приступов  одышки, сердцебиения. Даже в случаях стойкого избегающего поведения не наблюдается снижения работоспособности, профессионального стандарта - пациенты сохраняют социальную активность.

СРК и личностные расстройства (ипохондрическое развитие)

В ряде случаев хронификация симптомов СРК сопряжена патологической динамикой личностных черт, которая обозначается как ипохондрическое развитие. Преморбидные личностные особенности представлены чертами ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку, сочетающимися с тенденциями к тревожным реакциям при вынужденных переменах в устоявшемся укладе жизни, застреванию на неприятностях.

Манифестация СРК, как  и при органных неврозах, как правило, связана с психотравмирующей  ситуацией. Однако после разрешения такой ситуации обратного развития симптомов не отмечается. Напротив, проявления СРК стойко сохраняются  на протяжении многих лет и приобретают  доминирующее значение в сознании пациента. Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими нарушениями стула выраженные изменения в направленности интересов и всего строя жизни пациента.

Болевые ощущения отличаются четкостью и стойкостью локализации, неизменностью характера ощущений (как правило, режущие, давящие, тянущие  боли), детальностью в описаниях. Типичны  периодические обострения алгической симптоматики, связанные с психотравмирующими воздействиями. Пациенты фиксированы на болевых ощущениях, которые нередко сопровождаются фобиями (канцерофобия).

Фиксация на состоянии  здоровья сопровождается тщательным штудированием  соответствующей научно-популярной литературы, приверженностью к немедикаментозным  методам лечения. По мере течения  заболевания пациенты постепенно исключают  из рациона все большее количество пищевых продуктов. Причем если на начальных  этапах болезни подбор диеты осуществляется в соответствии с рекомендациями врачей, то с годами этот процесс  становится все менее рациональным. Подбор диеты осуществляется преимущественно  в соответствии с выраженностью  абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов или основывается на отрывочных сведениях, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. При этом пациенты, как правило, отказываются изменять диету в соответствии с рекомендациями врачей, мотивируя это тем, что любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств.

СРК и аффективные расстройства (соматизированная депрессия)

Сопряженность СРК с депрессивными  расстройствами отмечается примерно в 2 раза чаще, чем с невротическими. Преобладают затяжные (более 2 лет) эндогенные депрессии - периодические депрессивные состояния, возникающие аутохтонно (вне непосредственной связи с психотравмирующими событиями), как правило, легкой и умеренной степени тяжести.

В ряду клинических признаков  депрессии преобладают так называемые соматические симптомы депрессии, среди  которых ведущее место занимают нарушения функций пищеварительной  системы. При этом признаки нарушений  функций ЖКТ, типичных для СРК - запоры, абдоминалгии, выступают в качестве общих симптомов депрессии и патологии системы пищеварения (СРК) наряду со снижением аппетита (депрессивная анорексия), ощущением неприятного привкуса или горечи во рту, сухостью слизистой ротовой полости. Также отмечаются значительное снижение массы тела и стойкие нарушения сна.

В отличие от пациентов  с невротическими расстройствами у  больных депрессией абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в единичных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущениями экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер, лишь эпизодически отмечаются резкие спастические алгические ощущения. Пациенты отмечают тягостный, "мучительный" и "изнуряющий" характер болей. Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, преимущественно в соответствии с характерным для эндогенных депрессий суточным ритмом выраженности всей депрессивной симптоматики с утяжелением в утреннее или реже вечернее время.

Диагностика таких депрессивных состояний, обозначаемых как соматизированные депрессии, требует тщательного клинического обследования, так как основные симптомы эндогенной депрессии - собственно депрессивное настроение и содержательный симптомокомплекс депрессии (идеи малоценности, чувство вины, пессимистическая оценка собственного положения в окружающем мире) остаются как бы на втором плане. Квалификация депрессии должна основываться на отдельных, но наиболее значимых симптомах депрессии, включающих: признаки собственно депрессивного настроения (стойкая подавленность, угнетенность, чувство тоски), патологический суточный ритм, идеи самообвинения, суицидальные мысли, периодичность манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение.

СРК и шизофрения

Признаки СРК, сходные  с нарушениями функций ЖКТ  при органных неврозах и ипохондрическом  развитии, могут наблюдаться у  больных вялотекущей ипохондрической  шизофренией. Однако в этих случаях  клинические проявления СРК и  сопутствующей психопатологической  симптоматики приобретают ряд особенностей, определяющих диагностику состояния  в рамках эндогенного заболевания.

В клинической картине  доминируют аномальные телесные ощущения в области живота, тогда как  изменения частоты и консистенции стула отчетливо выражены, как  правило, только в периоде манифестации заболевания, а в дальнейшем выявляются лишь эпизодически. Тягостные ощущения в области живота утрачивают характер болей, отличаются необычностью и неопределенностью  формулировок, используемых пациентами для их описания (чувство скручивания, переворачивания, сверления, перекатывания), приобретая характер сенестопатий.

Упорное стремление к обследованию в связи с опасениями злокачественного новообразования сочетается с настороженностью и недоверием к мнению врачей, высказывающих  сомнение в наличии онкологического  заболевания. Сообщение об отрицательных  результатах обследования не приводит к облегчению состояния (как это  свойственно больным с невротическими расстройствами), а, напротив, ведет  к усугублению недоверия, а в  некоторых случаях и к убежденности в том, что врачи целенаправленно  скрывают факт тяжелого соматического  заболевания. Настороженность в  отношении возможной онкологической патологии сопровождается односторонней  интерпретацией изменений самочувствия: запоры трактуются как признаки кишечной непроходимости, незначительное снижение массы тела - как проявление раковой  кахексии.

Еще одной особенностью клинической  картины СРК у больных шизофренией  является нелепость и вычурность диетических схем и других средств, к которым прибегают пациенты для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника: сильное (до образования геморрагий) надавливание или удар кулаком в области  проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне  с прохладной водой и т.д.

По мере течения заболевания  наряду с ипохондрической фиксацией  на болезненных ощущениях и изменениях частоты стула выявляются отчетливые признаки типичных для шизофрении негативных изменений личности - аутизма и  астенического дефекта. Связанная с эндогенным процессом аутизация проявляется постепенным сужением круга общения, утратой теплых чувств к близким, отказом от любых видов деятельности или интерперсональных контактов, не связанных с состоянием здоровья.

Нарастающие с годами признаки астенического дефекта определяют непреходящее ощущение слабости во всем теле, "дряблости" мышц, непереносимости  интеллектуальных, эмоциональных и  физических нагрузок: в ответ на любое напряжение отмечается резкое обострение болевых ощущений и нарушение  частоты стула. При этом обращает на себя внимание несоответствие тяжести  нагрузки степени и длительности обострения алгической симптоматики.

СРК, сопряженный с шизофренией, отличается наименее благоприятным исходом с выраженным снижением профессионального уровня и социальной дезадаптацией вплоть до полной утраты работоспособности и инвалидизации.

G.Engel предложил биопсихосоциальную модель, предполагающую, что социальные потрясения вносят вклад в клинические проявления заболевания.

Психосоциальные исследования показали, что СРК развивается  не в результате нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системы. Патологический феномен поврежденной висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже подпорогового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов либо непосредственно, либо через нисходящее влияние на спинной мозг.

При наличии генетической предрасположенности и воздействии  сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывается психологический  тип, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке происходит сбой в регуляции функций желудочно-кишечного  тракта, ломаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженной кишки. Очень вероятно, что СРК является заболеванием не ЖКТ, а ЦНС или психической сферы.

Патофизиологическая модель СРК

Клиническая картина

Диагностика синдрома строится исключительно на клинической оценке жалоб больного в их соответствии с критериями Мэннинга, Римскими критериями I и II.

Анамнез заболевания обеспечивает наиболее важную информацию для диагностики  и классификации функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. При наличии синдрома раздраженной кишки только анамнез позволяет получить информацию, необходимую для постановки правильного диагноза, поскольку у таких пациентов не выявляется никаких изменений, ни при объективном обследовании, ни при лабораторных и инструментальных исследованиях.

В основе функциональных расстройств  лежат нарушения физиологии (т. е. функций) органов и систем. Анатомические (т. е. структурные) нарушения при  этом отсутствуют, за исключением тех  случаев, когда хронические физиологические  нарушения приводят к развитию вторичных  анатомических изменений (возникновение  геморроя или дивертикулов толстой  кишки при хроническом синдроме раздраженной кишки). Врачи, как правило, хорошо знают диагностику и лечение  различных анатомических нарушений, поскольку современный уровень  рентгенологических и эндоскопических  методов обследования не очень высок, а методы исследования физиологии органов  желудочно-кишечного тракта развиты  не столь хорошо. Таким образом, диагностика  функциональных нарушений зависит прежде всего от клинического (субъективного) мышления врача, а не от данных лабораторных исследований (объективных данных).

Кроме того, функциональные расстройства желудочно-кишечного  тракта являются хроническими, и время  от времени происходит их обострение и стихание. При лечении функциональных расстройств основное внимание необходимо уделять избавлению пациента от неприятных симптомов. Поскольку симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта имеют тенденцию к рецидивированию, а объективных критериев для постановки диагноза недостаточно, всякий раз, когда симптомы возобновляются, диагностика сводится в основном к опросу пациента. При этом нередко выполняется очень много ненужных диагностических исследований. По этим причинам врачи часто сомневаются в точности окончательного диагноза функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК. Она имеет широкий спектр интенсивности – от лёгкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной схваткообразной боли и даже нестерпимой острой боли, имитирующей клиническую картину кишечной колики. Как правило, боль локализуется внизу живота, чаще в левой подвздошной области, но может отмечаться практически в любом отделе живота. Боль носит непрерывно рецидивирующий характер, причём периоды обострения чаще всего связаны с нарушением диеты, стрессовыми факторами, переутомлением и т.д. Для больных с СРК характерно появление боли сразу после еды. На фоне появления боли отмечается вздутие живота, метеоризм, усиление перистальтики кишечника, диарея или урежение стула. Боли стихают, как правило, после дефекации и отхождения газов и не беспокоят по ночам. Характерно, что при СРК болевой синдром редко приводит к значительной потере массы тела и развитию недостаточности питания.

Одной из наиболее частых жалоб  является тяжёлое ощущение вздутия  и распирания живота, увеличения его  размеров, появление слышимого на расстоянии урчания и повышенного  газоотделения. Эти симптомы, также, возникают сразу после еды  одновременно с появлением болей.

К вспомогательным симптомам, помогающим диагностировать СРК и определять клинический вариант его течения относят симптомы нарушения транзита кишечного содержимого и самого акта дефекации.

Вспомогательные симптомы СРК  и критерии классификации больных