Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

При всех хронических, органических заболеваниях тонкой кишки диарея характеризуется  полифекалией и стеатореей. Типичным призаком является ночная диарея.

Ускорение транзита кишечного содержимого

Повышение скорости транзита по кишечнику чаще всего наблюдается  при функциональных диареях и  характеризуется частым необильным стулом, иногда с примесью слизи, преимущественно  в утренние часы или после приема пищи. Нередко при этой форме диареи отмечаются схваткообразные боли в  животе перед стулом, облегчающиеся  после него.

Гиперэкссудация

Экссудативная диарея встречается  при воспалительных заболевниях толстой кишки. Она характеризуется частым кровянистым стулом, умеренного объема. Кровянистые выделения нередко перемешаны со слизью в виде "плевка". Отмечаются возрастание фекальной концентрации натрия и хлора, молочной кислоты, уменьшение фекальных потерь калия, низкий уровень рН кала.

Диарея при органических заболеваниях тонкой кишки часто  обусловлена одновременно несколькими  механизмами: гиперсекрецией, повышением осмотического давления в полости  тонкой кишки, ускорением транзита. Однако при различных заболеваниях преобладающим  является один из этих механизмов.

Стратегия постановки диагноза СРК

Диагностика СРК базируется на характерной клинической картине  заболевания. В 80% случаев у молодых  пациентов, до 40 лет, СРК с уверенностью может быть диагностирован только на основании правильно проведённого расспроса больного, подробного сбора жалоб и анамнеза. Проведение всем пациентам таких диагностических исследований, как ирригоскопия, колоноскопия, компьютерная томография, безусловно, позволило бы с большей уверенностью исключать тяжёлые органические заболевания, но часто требует госпитализации, а следовательно, длительного времени, больших финансовых затрат и может усилить тревожно-мнительный синдром и без того характерный для данного контингента пациентов.

Данные физического исследования у больных с СРК, как правило, бывают малоинформативны. Больные проявляют симптомы тревоги, имеют холодные и влажные руки. Пальпация может определить лёгкую диффузную болезненность по всему животу, умеренно спазмированные петли кишечника. Выявление увеличения размеров печени, селезёнки, лимфатических узлов и наличие скрытой крови в кале не совместимы с диагнозом СРК.

Сигмоскопия выполняется большинству больных с подозрением на СРК. У больных с запорами исследование позволяет исключить обструктивные поражения, а у пациентов с диареей – исключить воспалительные заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями слизистой кишки. У пациентов с диареей с нормальной картиной слизистой, проивзольно взятая биопсия может помощь исключить микроскопические формы колитов (эозинофильный, лимфоцитарный или коллагеновый) и амилоидоз. При впервые появившейся симптоматике СРК у пациентов старше 50-60 лет необходима оценка слизистой толстой кишки на всём протяжении при проведении полной колоноскопии или ирригоскопии для исключения возможности колоректального рака.

Принята определённая стратегия  постановки диагноза СРК. Весь процесс  диагностики принято разделять  на VI основных этапов:

На I этапе ставится диагноз СРК только как «предварительный» или «направляющий», например, при госпитализации больного в стационар для дальнейшего исследования и исключения органических симптомов или при направлении больного на то или иное исследование.

На II этапе выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма заболевания, что определяет выбор первичного курса лечения и набор дополнительных диагностических тестов, которые следует провести больному при неэффективности первичного курса лечения.

На III этапе целенаправленно исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз.

На IV этапе завершается скрининг органического заболевания при проведении оптимума диагностических тестов, который включает клинический анализ крови, копрограмму, анализы кала на яйца глист и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ, а после 50 лет сигмо- или колоноскопию и/или ирригоскопию. Кроме того, считается целесообразным при обострении болевой формы СРК и выраженном метеоризме сделать обзорный снимок органов брюшной полости для исключения механической обструкции кишечника, а при диарейной форме – провести, по возможности, тест толерантности к лактозе либо лактозный дыхательный тест, либо назначить больному диету с исключением молока и молочных продуктов.

На V этапе больному назначают первичный курс лечения продолжительностью не менее 6 нед., по результатам которого возвращаются к пересмотру диагноза. При эффективности лечения, на VI этапе выставляется окончательный диагноз СРК, при неэффективности – проводятся дополнительные диагностические тесты для уточнения диагноза. Объем такого дополнительного обследования определяется индивидуально для каждого пациента, исходя из доминирующего симптома заболевания, особенностей его клинического течения, возраста больного, возможностей лечебного учреждения.

Так, при болевой форме  СРК диагностическую ценность могут  иметь такие исследования, как  серийная энтерография, фармакологический тест с амитриптилином, гастроинтестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной форме – лактозный дыхательный тест либо лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тощей кишки для исследования бактериальной флоры, баллонно-дилатационный тест, радиоизотопное исследование транзита кишечного содержимого с 75Se и холестирамином. При запорах – исследование транзита кишечного содержимого, манометрия области анальных сфинктров, баллонно-дилатационный тест, измерение ректоанального угла, дефекография и др.

Отсутствие эффекта от лечения или наличие симптомов  «тревоги» являются основанием для  применения всего комплекса стандартов диагностики, применяемых в ЦНИИ гастроэнтерологии, и дальнейшей дифференциальной диагностики.

Обязательные  лабораторные исследования

Однократно:

• общий анализ крови,
• общий анализ мочи,
• кoпpoгpaмма,
• кал на дисбактериоз,
• бактериологический анализ кала,
• анализ кала на скрытую кровь,
• общий билирубин крови, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП,
• иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коагглютинации на антигены кишечных инфекций,
• исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям,
• исследование иммуноглобулинов сыворотки крови,
• исследование гормонов щитовидной железы,
• исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (ВИИ, гастрин) при тяжелой диарее.

Обязательные  инструментальные исследования

• Ректороманоскопия.
• Ирригоскопия.
• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки.
• Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки.
• Колонофиброскопия с ретроградной илеоскопией и биопсией слизистой оболочки толстой кишки.
• УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника.
• Дыхательный водородный тест с нагрузкой лактозой.
• Желудочная рН-метрия.
• Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров.
• Допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям).
• Сфинктероманометрия (при СРК с преобладанием запоров).
• Электромиография мышц тазового дна (при СРК с преобладанием запоров).
• Электроколография.
• Энтерография.
• Консультации специалистов: психоневролога, эндокринолога, гинеколога, уролога, физиотерапевта.

Дифференциальный  диагноз

Диагноз СРК является диагнозом  исключения. Больные с СРК предъявляют  жалобы, которые не являются строго специфичными. Аналогичные жалобы может  предъявлять больной с прогностически неблагоприятной органической патологией: воспалительными заболеваниями толстой кишки, полипозом, колоректальным раком, хроническим панкреатитом, туберкулезом толстой кишки и многими другими, исключив которые, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего при проведении дифференциального диагноза необходимо исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относятся диетические факторы и прием лекарственных препаратов.

К наиболее распространенным пищевым раздражителям кишечника  относятся жирная пища, алкогольные  напитки, кофе, газообразующие продукты питания и напитки, обильная (банкетная) еда, а также изменение привычного характера питания во время путешествий  и командировок. Перечень продуктов  питания в зависимости от выраженности их способности к газообразованию  в кишечнике приведен ниже.

Среди лекарственных препаратов раздражающим действием на кишечник могут обладать препараты следующих  фармакологических групп: слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных  кислот, калия, магнийсодержащие антациды, мезопростол и др.

Физиологические состояния  у женщин – предменструальный  период, беременность, климакс –  также могут протекать с типичной для СРК симптоматикой. Такие  состояния ЦНС, как переутомление, острый стресс и длительное психоэмоциональное перенапряжение могут привести к  развитию симптомов СРК, которые  быстро проходят после отдыха и устранения стрессовой ситуации. Как своеобразную острую форму течения СРК в  этой связи можно рассматривать  так называемую «медвежью болезнь».

Наиболее распространенной патологией, сопровождающейся симптомами СРК, является врожденная ферментопатия  – лактозная недостаточность различной степени выраженности, простейшим способом диагностики которой является назначение диеты исключения, т.е. диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует наличия в достаточном количестве лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания  кишечника, в первую очередь колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, воспалительные заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз), кишечные инфекции, синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный), целиакия, туберкулез, синдром короткой кишки, долихосигма, включают в круг дифференциально-диагностического поиска и при неэффективности применения первичного курса лечения СРК, вновь обращаются к исключению этой патологии, применяя дополнительные диагностические методы, в зависимости от доминирующего симптома.

Нейроэндкринные опухоли ЖКТ – гастриномы, карциноид и VIP-омы на первых этапах могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК.

Гинекологические заболевания, чаще всего эндометриоз и пластический рубцовый пельвиоперитонит, развивающийся после повторных гинекологических операций, могут протекать с симптомами СРК. Среди заболеваний органов малого таза необходимо исключить урологическую и аноректальную патологию.

Следует помнить, что не только для больных с СРК характерны психопатологические симптомы, но и, наоборот, у больных с ведущим  диагнозом большого или малого психического заболевания (маниакально-депрессивный синдром, шизофрения, паранойя, депрессия  и др.) может наблюдаться та или  иная форма соматизации, в том числе с симптоматикой поражения ЖКТ.

Среди эндокринной патологии  чаще всего тиреотоксикоз и сахарный диабет с развитием автономной диабетической  энтеропатии, протекают с симптомами диарейной формы СРК.

Прогноз

Прогноз болезни.

В целом прогноз заболевания  благоприятный. Течение болезни  хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Заболевание не приводит к развитию органических осложнений – кровотечений, перфораций, стриктур, свищей, кишечной непроходимости, синдрома мальабсорбции.

Синдром не ведёт к более  частой заболеваемости воспалительными  заболеваниями толстой кишки  – болезнью Крона, неспецифическим  язвенным колитом, микроскопическим колитом, полипозом, дивертикулёзом. У больных с СРК предрасположенность к органическим заболеваниям такая же, как в общей популяции.

Прогностически благоприятным является и то обстоятельство, что СРК не относится к предраковой патологии толстой кишки. Риск развития колоректального рака у пациентов с СРК такой же, как и среди всего населения. Это определяет тактику наблюдения пациентов, т.е. отсутствие необходимости в частых повторных колоноскопиях, как это нередко наблюдается на практике.

Прогноз жизни при СРК  также благоприятный – случаев  смерти от заболевания не описано. У 30% больных наблюдается высокая  эффективность лечения, а полная длительная клиническая ремиссия отмечается у 10% больных. Врач должен знакомить  больных со всеми особенностями  прогноза заболевания, что, безусловно, будет способствовать оптимизации и улучшать их психосоциальную адаптацию.

Прогноз больного.

Противоположная ситуация складывается в отношении прогноза больного, который  чаще всего бывает неблагоприятным, а у так называемых «пациентов»  с СРК – крайне неблагоприятным.