Документування призначення допомог і пенсій

 

 

 

Додаток 1

до наказу Мінпраці

від _29.01.2009____ № 2009

 

Управління праці  та соціального захисту населення Чигиринської райдержадміністраціі

(повна назва  органу праці та соціального  захисту населення)

від______________________________________________________________________________

 

проживаю за адресою_____________________

________________________________________

 

 

ЗАЯВА

 

 

Прошу забезпечити  мене __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

згідно висновку МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації.

 

Мені роз’яснено, що у  відповідності до Порядку забезпечення окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації і формування державного замовлення через органи праці та соціального захисту населення я забезпечуюсь технічними та іншими засобами реабілітації без права продажу, дарування і передачі іншим особам протягом строку, на який видаються такі засоби. Технічні засоби реабілітації, строк експлуатації яких закінчився, поверненню не підлягають. Я ознайомлений з Переліком  технічних та інших засобів  реабілітації, виданих інвалідам та іншим особам, що підлягають поверненню до місцевих органів праці та соціального захисту населення.у разі смерті зазначених осіб, якщо строк експлуатації не закінчився, що затверджений наказом Мінпраці від 20.01.2009 №14.

Я попереджений, що несу персональну відповідальність за достовірність даних, що містяться у пред’явлених мною документах,. а подання документів, що містять завідомо неправдиві дані, є підставою для відмови інвалідіові та іншій особі у взятті на облік.

Документи, що додаються  до заяви  передбачені постановою Кабінету Міністрів України від 29.11.2006 року № 1652 „Про затвердження Порядку забезпечення окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації і формування відповідного державного замовлення, переліку таких засобів”.

 

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 200_ р. та зареєстровано під № _______. Додатково для розгляду заяви необхідно додати до „_____” ____________ 200_ р. такі документи: ______________________________________________________________ ________________           „Ознайомився(-лась)”      ________________________________ (прізвище та підпис                                                            (підпис заявника, законного  відповідальної особи)                                                                         представника)

"-----------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 200_ р. та зареєстровано під № _______. Додатково для розгляду заяви необхідно додати до „_____” ____________ 200_ р. такі документи: ______________________________________________________________ _______________________Ознайомився(-лась)”      ________________________________ (прізвище та підпис                                                            (підпис заявника, законного відповідальної особи)                                                                         представника)

 

 

 

Додаток 9

до наказу Мінпраці

від 18.12.2009 №28

Управління праці  та соціального захисту населення Чигиринської райдержадміністраціі

(повна назва  органу праці та соціального  захисту населення)

від______________________________________________________________________________

 

проживаю за адресою_____________________

       _____________________________

 

З     А    Я    В    А

 

Прошу здійснити заміну ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документи, що додаються  до заяви,  передбачені постановою Кабінету Міністрів України від 29.11.2006 року № 1652 „Про затвердження Порядку забезпечення окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації і формування відповідного державного замовлення, переліку таких засобів”

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 200_ р. та зареєстровано під № _______. Додатково для розгляду заяви необхідно додати до „_____” ____________ 200_ р. такі документи: ______________________________________________________________ _____________________ „Ознайомився(-лась)”      ________________________________ (прізвище та підпис                                                            (підпис заявника, законного  відповідальної особи)                                                                         представника)

"-----------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 200_ р. та зареєстровано під № _______. Додатково для розгляду заяви необхідно додати до „_____” ____________ 200_ р. такі документи: _________________________________________________ _________________________      „Ознайомився”      ___________(прізвище та підпис                                                            (підпис заявника, законного відповідальної особи)                                                                         представника)

Додаток 10

до наказу Мінпраці

від 18.12.2009 №28

Управління праці  та соціального захисту населення Чигиринської райдержадміністраціі

(повна назва  органу праці та соціального  захисту населення)

від______________________________________________________________________________

 

проживаю за адресою_____________________

    _____________________________

 

З     А    Я    В    А

 

Прошу забезпечити мене________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

на підставі направлення  для забезпечення протезними виробами ( при первинному зверненні ) №_______, виданого ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

( назва органу  праці та соціального захисту населення)

 

Мені повідомлено , що відповідно до Порядку забезпечення окремих категорій населення  технічними та іншими засобами реабілітації і формування державного замовлення готовий протезний виріб видається після примірки особисто мені або моєму законному представникові, а у випадку  нез’явлення  мене  або мого законного представника за протезним виробом протягом чотирьох місяців з моменту виготовлення, цей виріб буде демонтовано відповідно до чинного законодавства.

 

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 200_ р. та зареєстровано під № _______. Додатково для розгляду заяви необхідно додати до „_____” ____________ 200_ р. такі документи: ______________________________________________________________ _____________________ „Ознайомився(-лась)”      ________________________________ (прізвище та підпис                                                            (підпис заявника, законного  відповідальної особи)                                                                         представника)

"-----------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 200_ р. та зареєстровано під № _______. Додатково для розгляду заяви необхідно додати до „_____” ____________ 200_ р. такі документи: ______________________________________________________________ _________________________      „Ознайомився”      ________________________________ (прізвище та підпис                                                            (підпис заявника, законного відповідальної особи)                                                                         представника)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДОДАТОК № ___

до Інструкції затвердженої  Наказом                       Міністерства праці та соціальної політики України

 від ___________2009р. №_________

гр._____________________________________   видати  путівку  в ___________________ ________________________________________. з "______"   200 __ р" Начальник  управління  „____” __________________________   штамп		Управління  праці та  соціального захисту населення__________________ районної (районної в місті) держадміністрації від ______
		(категорія заявника)
		Прізвище, ім’я, по-батькові
		Адреса     номер телефон  у    статус  номер                           посвідчення  посвідчення__________________ _______________
З А Я В А   Прошу видати мені путівку  в ________________________________________ ._________________________________________________________________ Мені роз’яснено управлінням  праці та соціального захисту  населення умови видання санаторно-курортних  путівок. Дні запізнення та дострокового від’їзду не відшкодовуються.                                                                       ____________________. (підпис заявника) Взяття на облік (забезпечення путівкою, виплата компенсації)__________________ ______________________________________________________________________ „_____”______________20_____р. Віза спеціаліста ______________
ЗВОРОТНЯ СТОРОНА Путівка в _______________________ видана „____”______________ 20_р. категорія заявника_______________ .______________________________ прізвище, ім’я, по-батькові________ _______________________________. який проживає є _________________ ._______________________________ номер посвідчення № ____________ видано _________________________ Паспорт серії ______ № __________ виданий _______________________ Медична довідка видана „____” _______________ 20__ р. підпис особи, яка видала путівку „_____” ______________ 20__ р.	„_____”________ 20____р. Путівка № ____________________________ путівка № (супроводж. особі) ____________ в санаторій ___________________________ строком з „_______” ______________ 20__р.               по „______” ______________ 20__р. отримав. Зворотній талон до путівки  зобов’язуюсь при поверненні здати  в управління праці та соціального  захисту населення.  З правилами проходження санаторно-курортного лікування ознайомлений.   (підпис заявника) „______” _____________________ 20__ р.

 

Начальнику управління праці та соціального захисту населення

В.І.Слупській

 

(П.І.Б.)

 

(адреса)

 

 

 

ЗАЯВА

 

 

Прошу відшкодувати мені, як виконавцю волевиявлення померлого (загиблого) __________________________________________________________,

(статус)       

____________________________________________________________________,

(П.І.Б)

витрати на проведення обряду поховання, відповідно до Постанови  Кабінету Міністрів України від 28.10.2004р. №1445 „Про затвердження Порядку  проведення безоплатного поховання  померлих (загиблих) осіб, які мають  особливі заслуги та особливі трудові  заслуги перед Батьківщиною, і учасників бойових дій”, Закону України “Про увічнення Перемоги у Великій Вітчизняній війні 1941-1945 років.

Кошти прошу перерахувати на рахунок в банку ________________________________.

Необхідні документи  додаються.

 

 

 

 

 

 

_____________        __________________

(дата)          (підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

Начальнику управління праці 

та соціального захисту  населення

Слупська В.І.

від ___________________________

______________________________

______________________________

зареєстрованого за адресою______

______________________________

______________________________

категорія пільговика:____________ ______________________________

документ, що дає право  на пільгу:

серія_______№_________________

пенсійне посвідчення  №_________

 

 

 

ЗАЯВА

 

 

Прошу надати мені пільгу в 2012 році на тверде паливо та скраплений балонний газ.

Пільгу прошу надати на:

 

тверде  паливо:    Вугілля       Дрова готівкою вугілля (необхідне підкреслити)

скраплений  газ:   готівкою в натуральному виразі (необхідне підкреслити)

Грошова виплата проводиться виходячи із розрахунку вартості однієї тони твердого палива та одного балону скрапленого газу на домогосподарство.

Прошу кошти перерахувати через відділення ощадного банку^* ______

______________________на особовий  рахунок №________________________

 

 

 

 

 

___ _______________ 2012 року    ____________________

(підпис заявника)  
Бланк заяви друкується за формою:

У комісію по призначенню  пенсій при виконкомі________________

_____________________районної (міської)  ради депутатів трудящих