БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАНКРЕАТИТА

МИНОБРНАУКИ РОСИИ

Федеральное государственное  автономное образовательное

учреждение  высшего профессионального образования

«Южный федеральный  университет»

 

Биолого-почвенный  факультет

Кафедра биохимии и микробиологии

 

 

студентка 4 курса

Яценко Анна Александровна

 

 

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАНКРЕАТИТА

 

 

КУРСОВАЯРАБОТА

 

Научный руководитель -

к.б.н., профессор  кафедры биохимии Н.П. Милютина

 

 

 

 

 

 

Ростов-на-Дону — 2012

 

Содержание

 

Введение           Стр. 3

Обзор литературы

l. Этиология и биохимические механизмы патогенеза панкреатита. Стр. 6

2. Морфофункциональная  характеристика поджелудочной железы. Стр. 20

3. Состав и свойства  панкреатического сока.     Стр. 22

4. Строение билирубина, его значение для клинических исследований. Стр. 26

5. Строение, биологическая роль α-амилазы и диагностическая ценность измерения активности амилазы в сыворотке крови при панкреатите   Стр. 31

6. Выводы           Стр. 40

7. Список литературы         Стр. 41

 

 

Введение.

Актуальность темы. Изменения  окружающей среды, технологий пищевой промышленности, стиля жизни и распространение «западного питания», являются причиной роста заболеваний поджелудочной железы. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000). Являясь важной социально-экономической проблемой, хронический панкреатит составляет 0,6% случаев временной нетрудоспособности (Маев И.В. и др. 2009) и 9% среди всех причин желудочно-кишечных заболеваний (Гребенев А.Л., 1996). Заболевания поджелудочной железы приводят к снижению качества жизни, изменению социального статуса большого числа больных молодого и среднего возраста. Наиболее частыми причинами панкреатитов являются злоупотребление алкоголем и патология билиарного тракта. Повреждению поджелудочной железы способствуют поражение двенадцатиперстной кишки связанные с нарушением питания, воздействие различных медикаментов и химических факторов. Патологические состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хронических панкреатитах характеризуются местным или диффузным воспалением, повреждением слизистой оболочки. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов в основе воспалительных изменений поджелудочной железы могут быть нарушения иммунного ответа, в основе которых лежат аллергические реакции, а также ответ на бактериальный фактор (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000; Трухан Д.И. 2011).

  Панкреатит как острый так ихронический составляет от 8 до 12% в структуре нозологических форм экстренной абдоминальной хирургии, занимая по частоте 4 место. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита очень тяжелый, летальность достигает 50%. Панкреатит представляет собой тяжелое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит внутриорганная активация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное в различной степени ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз), с последующим развитием фиброза, нередко распространяющееся на окружающие ткани (парапанкреофиброз), а также осложняемое вторичной инфекцией. В возникновении панкреатита решающую роль играют нарушения экзокринной функции. К стимуляторам панкреатической секреции относят соли желчных кислот, жиры, белки и продукты их распада. На секреторную функцию поджелудочной железы оказывают влияние пищевые вещества и их сочетания. Голодание приводит к снижению объема сока. Прием пищи стимулирует сокоотделение. Композиция ферментов сока зависит от состава диеты. Клинически панкреатит может протекать в острой и хронической формах, нередко тесно связанных между собой. Острый панкреатит относится к числу заболеваний, возрастающая частота которых регистрируется во многих странах мира. Учащение ряда метаболических и аллергических заболеваний, связанных с несоответствием режима питания и физической нагрузки, привело к вторичному возрастанию заболеваемости острым панкреатитом.

На протяжении последних  десятилетий распространенность панкреатита, в частности хронической его формы, весьма существенно возросла, и он приобрел важное медико-социальное значение(Милонов О.Б.,Соколов В.И.1976).

В современной панкреатологии проблема диагностики острого панкреатита (ОП) - одна из наиболее сложных и актуальных. В последнее десятилетие отмечается неуклонное возрастание частоты острого панкреатита в структуре хирургической патологии органов брюшной полости (Губергриц Н.Б., Ходаковский А.В., 1996).

Благодаря современным  методам диагностики, лечения и  профилактики летальность при ОП в последние годы снизилась до 6-21%, однако, при деструктивных формах ОП эта цифра стабильно составляет 50-85% (Багненко С.Ф.,2005г), а среди выживших больных - у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста 30-50 лет.

Панкреонекроз, имевший  в начале нашего века славу одной  из наиболее внушительных катастроф  в брюшной полости, до настоящего времени остается заболеванием с  непрогнозируемым исходом (Богер М.М.,1984).

Бурное развитие инструментальных методов исследования (термографические и ультразвуковые методы, эндоскопическая ретроградная панкреатография, селективная ангиография, компьютерная томография и др.) позволили ''увидеть'' поджелудочную железу и оценить степень вовлечения ее в патологический процесс. Появление  таких иформативных методов, несомненно, в значительной степени расширило возможности распознавания морфологических изменений в железе. Однако для проведения адекватного лечения необходимо знать фазу течения панкреатита, которую можно определить по активности энзимов поджелудочной железы в сыворотке крови. (Вашетко Р.В., и др. 2000).

О сложности диагностики  панкреатитов свидетельствует и  большое количество самых различных  исследований - свыше 80 биохимических  клинических и технологических методов (Кокцева О.В., и др. 2001г).

Цель курсовой работы состояла в изучении данных литературы, характе-ризующие биохимические механизмы панкреатита, а также способы диагностики и оценку эффективности лечения.

 

Глава 1. Обзор литературы  
l. Этиология и биохимические механизмы патогенеза

панкреатита.

Больные ОП составляют 10-12% от общего числа пациентов хирургического профиля, заболеваемость из года в год неуклонно растет(по мировым статистическим данным от 200-800  пациентов на 1милион человек населения в год). В 15-20% наблюдений развитие ОП носит деструктивный характер, а летальность в системно-токсической фазе варьрирует в приделах 20-45%. Инфекционные осложнения в 80% случаев приводит к смерти больных  деструктивным панкреатитом, и в настоящее время инфекция считается основной причиной смерти от панкреонекроза (Бойко В.В.,Криворучко И.А., и др. 2007).

Как ясно из литературы, хронический и острый панкреатиты  чаще всего обусловливаются одними и теми же патогенными факторами (алкоголь, заболевания желчных путей, травма, гиперкальциемия при гиперпаратиреозе и др.), причем одна форма может переходить в другую (хронический панкреатит в острый и острый – в хронический). Поэтому рассматривать этиологию и патогенез хронического панкреатита в отрыве от острого, как это нередко делается в литературе, вряд ли возможно. В этом отношении уместно сослаться на авторитет такого знатока проблемы, как ( Данилов М.В.1995), который утверждает, что «в большинстве случаев следует говорить не об остром и хроническом панкреатитах, а о единственном воспалительно-дегенеративном процессе в поджелудочной железе».

Согласно классификации  В.С. Савельева с соавторами (Губергриц  Н.Б., Ходаковский А.В., 1996) в течении  панкреатита можно выделить три  периода: первый период - гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока, второй период - функциональной недостаточности паренхиматозных органов, третий период - постнекротических и гнойных осложнений. Эндогенная интоксикация и расстройства микрогемодинамики являются ключевыми звеньями патогенеза при деструктивных формах ОП, определяют тяжесть течения и прогноз заболевания. Токсическое воздействие на организм оказывают активизированные панкреатические и лизосомальные ферменты, калликреин-кининовая система, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы, активация ПОЛ. Одним из уровней реализации патологических эффектов панкреатогенной токсемии являются генерализованные макро- и микроциркуляторные нарушения, которые лежат в основе развития синдрома полиорганной недостаточности при ОП.

Известно, что воспаление — защитный механизм  направленный на удаление инфекций или омертвевших тканей из патологического очага. Полезное для организма в целом, оно является разрушительным для окружающих тканей. Когда теряется локальный контроль над патологическими процессами, генерализация воспалительной реакции, следствием чего является чрезмерная активация макрофагов, ведущая к неадекватной продукции ими цитокинов, потенцирующих воспалительный ответ в эндотелиальных и воспалительных клетках в местах,отдаленных от первичного очага(Бойко В.В., Криворучко И.А., и др. 2007).

Можно считать общепризнанным, что в основе патогенеза панкреатита  у подавляющего большинства больных  лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными ферментами. В норме эти ферменты выделяются в неактивном состоянии (кроме амилазы и некоторых фракций липазы) и становятся активными лишь после попадания в двенадцатиперстную кишку. Большинство современных авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутоагрессии ферментов в секретирующем их органе: 1) затруднение оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия; 2) ненормально высокие объем и ферментативная активность сока поджелудочной железы; 3) рефлюкс в протоковую систему поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи.

Биохимические механизмы  внутриорганной активации пищеварительных  ферментов поджелудочной железы сложны и вряд; ли могут быть сколько-нибудь полно представлены в рамках настоящей курсовой.(Филин В. И., Костюченко А. Л. 2004).

Длительное время основным ферментом, виновным в повреждении  ткани поджелудочной железы при  панкреатите, считался трипсин.  В  последнее время значительно  большее значение придается фосфолипазе  А, активируемой из профермента желчными кислотами и, возможно, другими факторами, в частности трипсином. Этот фермент, в отличие от трипсина, способен разрушать живые ацинарные клетки, расщепляя их фосфолипидные мембраны. Предполагается, что липазы ответственны за возникновение основной массы панкреатического и параианкреатического некроза (стеатонекроз). Трипсин же и; другие активированные протеолитические ферменты (эластаза, коллагеназа, калликреин) расщепляют преимущественно внеклеточные элементы соединительной ткани, причем важным объектом их воздействия являются сосуды интерстиция поджелудочной железы, с чем связывают геморрагический характер панкреонекроза у части больных.

Механизмы патологической внутриорганной активации ферментов  и повреждения ткани железы различаются в зависимости от причины панкреатита. Так известно, что алкоголь, особенно в больших дозах, рефлекторным и гуморальным путем резко повышает объем и активность панкреатического сока. К этому добавляется стимулирующее действие алиментарного фактора, поскольку алкоголики питаются нерегулярно, не столько едят, сколько закусывают, принимая много жирной и острой пищи. Кроме того, алкоголь способствует спазму сфинктера печеночно-панкреатической ампулы (сфинктера Одди), вызывает повышение вязкости панкреатического секрета, образование в нем белковых преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся в конкременты, характерные для хронической формы заболевания. Все это затрудняет отток секрета и ведет к внутрипротоковой гипертензии, которая при уровне, превышающем 35-40 см вод. ст., способна обусловить повреждение клеток эпителия протоков и ацинусов и освобождение цитокиназ, запускающих механизм активации ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно, ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу и внутрипротоковой активации ферментов за счет желчных кислот. Не исключают также и прямое повреждающее действие высоких концентраций алкоголя в крови на железистые клетки  (Данилов М. В., Федоров В. Д. 1995).

При панкреатите, связанном  с заболеваниями желчных путей, главным патогенетическим фактором является нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что связано, прежде всего, с наличием упоминавшегося «общего канала», то есть печеночно-панкреатической (фатеровой) ампулы, через которую отходят желчные конкременты и куда обычно впадает главный панкреатический проток. Известно, что при раздельном впадении желчного и панкреатических протоков, а также при отдельном впадении в двенадцатиперстную кишку добавочного (санториниева) протока, сообщающегося с главным протоком поджелудочной железы, билиарный панкреатит не развивается.

Проходя через фатерову ампулу, желчные  конкременты временно задерживаются в ней, вызывая спазм сфинктера Одди и преходящую протоковую гипертензию, обусловливающую ферментативное повреждение ткани железы и, возможно, приступ острого панкреатита, в ряде случаев протекающий малосимнтомно или же маскирующийся приступом желчной колики. Повторное «проталкивание» желчных камней через ампулу за счет высокого панкреатического и билиарного давления может привести к травме слизистой дуоденального сосочка и стенозирующему пан пиллиту, все более затрудняющему пассаж желчи и панкреатического сока, а также и повторное отхождение камней. Иногда наступает стойкое ущемление желчного конкремента в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе и тяжелому панкреонекрозу ( Кузин М.И. 1995).

Определенную роль при рассматриваемой  форме панкреатита может играть и рефлюкс желчи в панкреатический проток, причем при наличии холангита микробные энзимы, по-видимому, также способствуют активации панкреатических ферментов.

Самостоятельную роль в патогенезе панкреатита могут играть также  заболевания двенадцатиперстной кишки, связанные с дуоденостазом и гипертензиеи в ее просвете и способствующие рефлюксу дуоденального содержимого в панкреатический про-ток (в том числе «синдром приводящей петли» после резекции желудка по типу Бильрот П). Некоторые авторы указывают и на значение дивертикулов двенадцатиперстной кишки, в особеннос-ти перипапиллярных, которые могут обусловливать как спазм, так и (редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический панкреатит может  быть связан как с прямым, так  и с опосредованным воздействием на поджелудочную железу. При прямой травме к внутриорганной активации фер-ментов ведет механическое повреждение железы с выделением из омертвевающих клеток уже упоминавшихся активаторов (цитокиназ) и последующим развитием в дополнение к травмати-ческому еще и ферментативного панкреонекроза. При эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке (РХПГ, ЭПСТ) часто травмируется слизистая оболочка фатеровой ампулы и терминального отдела главного панкреатического протока. В результате травмы кровоизлияний и реактивного отека может затрудняться отток панкреатического секрета и развиваться протоковая гипертензия, роль которой в патогенезе паикреатита уже рассматривалась. Стенки протока могут повреждаться и от избыточного давления при введении контрастного вещества при РХПГ.