Методы обследования урологических больных

Обычно при проведении радиоизотопной ренографии третий датчик радиоциркулографа устанавливают над областью сердца. Получаемая в процессе записи кривая отражает тотальный клиренс меченого гиппурана. В норме эта величина (в мл/мин на 1 кг массы тела) совпадает с показателем суммарного почечного клиренса; при нарушении функции почек величина тотального клиренса больше, что отражает включение экстраренальных факторов очищения организма.

Показанием к применению радиоизотопной ренографии является необходимость оценки очистительной способности канальцевого аппарата почек и уродинамики верхних отделов мочевых путей. Радиоизотопная ренография является также важным методом первичного (отборочного) обследования больных с подозрением на патологические изменения в мочевой системе.

Наиболее частыми симптомами функциональных нарушений являются: снижение очистительной способности канальцевого аппарата почки; замедление скорости выведения из почки; комбинация этих симптомов.

II вариант (с применением гломерулотропного соединения). Принцип метода основан на исследовании процесса клубочковой фильтрации меченого соединения, тройного к почечным клубочкам.

Методика исследования (при внутривенном введении комплекса Тс- или In-ДТПА1) заключается в непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа.

Получаемая ренограмма  в норме состоит из двух участков — восходящего и нисходящего. Первый участок (1 — 2 мин) отражает процесс заполнения почечных клубочков меченым ДТПА, второй — выведение из почки с мочой профильтрованного препарата. В норме скорость клубочковой фильтрации составляет 0,03 мин~1. Учитывая стабильность распределения ДТПА в организме (7,5 % от массы тела), на основании показателей скорости фильтрации рассчитывают раздельный почечный клиренс меченого ДТПА (в мл/мин на 1 кг массы тела), в норме этот показатель составляет 3—5 мл/мин на 1 кг массы тела. С помощью третьего датчика радиоциркулографа, устанавливаемого над областью сердца регистрируют кривую тотального клиренса меченого ДТПА. В норме эта величина (в мл/мин на 1 кг массы тела) совпадает с суммарным почечным клиренсом; при нарушении функции почек величина тотального клиренса ДТПА больше, что отражает участие экстраренальных факторов в очищении плазмы крови.

Динамическая почечная сцинтиграфия. Принцип метода основан на исследовании функционального состояния почек путем регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и выведения их по верхним отделам мочевых путей.

Методика исследования (при внутривенном введении меченого гиппурана) заключается в непрерывной регистрации радиоактивности над областью почек с помощью детектора У -камеры. Получаемая информация записывается в магнитной памяти компьютера, и после окончания исследования на экранах специальных телевизионных мониторов воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых нефротопных соединений через почки. В норме к 3—5 мин после введения меченого гиппурана появляется изображение почечной паренхимы, активно накапливающей препарат. Через 5—6 мин контрастность изображения паренхимы снижается; меченое соединение заполняет чашечно-лоханочную систему, а затем через 11 —15 мин — мочевой пузырь.

С помощью специальной математической обработки на компьютере динамику прохождения радиоиндикатора можно воспроизводить в виде компьютерных ренограмм и рассчитывать ее в показателях раздельного почечного клиренса.

Подобным же образом можно проводить динамическую нефросцинтиграфию с гломерулотропными соединениями (99пТс-ДТПА, 3т1-ДТПА).

Основная семиотика патологических нарушений, выявляемых с помощью динамической нефросцинтиграфии, состоит в: тотальном (или регионарном) снижении плотности накопления меченых соединений почечной паренхимой; тотальном (или регионарном) замедлении процесса выведения из почки; комбинированных нарушениях.

Показанием к применению этого метода исследования является необходимость изучения функциональной активности различных участков почечной паренхимы, что имеет большое диагностическое значение при разных урологических заболеваниях.

Статическая почечная сцинтиграфия (сканирование почек). Принцип метода основан на исследовании функционально-структурного состояния почечной паренхимы путем регистрации распределения меченого соединения, медленно выводящегося из почек.

Методика исследования заключается в регистрации радиоактивности над областью почек с помощью сканера через 40— 60 мин после внутривенного введения тубулотропного препарата "Тс-ДМСА1. Получаемое в процессе исследования на бумаге изображение почек позволяет выявить зоны повышенного или пониженного накопления меченого препарата. Это имеет большое значение в диагностике объемных образований (опухоль, киста), при определении функциональных резервов почечной паренхимы, а также при острых деструктивных процессах (травма почки, острый Jгнойный пиелонефрит).

Радиоизотопная урофлоуметрия. Принцип метода основан на исследовании процесса освобождения мочевого пузыря (в процессе мочеиспускания) от радиоактивного соединения, растворенного в моче.

После проведения радиоизотопной ренографии при появлении естественного позыва на мочеиспускание один из датчиков радиоциркулографа устанавливают над мочевым пузырем и больной мочится. По регистрируемой в процессе мочеиспускания кривой  рассчитывают максимальную и среднюю скорость мочеиспускания, а также количество остаточной мочи.

Радиоизотопное исследование эндокринных желез и внутренних органов. Это направление в радиоизотопной диагностике при урологических заболеваниях является весьма перспективным.

Сцинтиграфия паращитовидных (околощитовидных) желез позволяет выявить наличие аденом и гиперплазии желез с гиперпродукцией паратгормона, что имеет большое значение при лечении больных с коралловидным нефролитиазом. Сцинтиграфия надпочечников позволяет сравнительно рано определить патологические изменения в этих железах.

Сцинтиграфия яичек имеет большое значение в диагностике различных форм крипторхизма (в особенности при опухоли не-спустившегося яичка).

Радиоизотопная диагностика метастазов опухолей мочеполовых органов. Особое значение в онкоурологии имеет радиоизотопная диагностика метастазов злокачественных опухолей мочеполовых органов. С помощью этих методов удается определить метастатическое поражение в среднем на 4—7 мес раньше, чем при использовании других методов исследования. Принципы этих методов основаны на активном поглощении меченых соединений метастатическими очагами (скелет, мозг, легкие, печень). Сцинтигра-фические признаки поражения лимфооттока (непрямая лимфо-сцинтиграфия) используют в диагностике метастазов опухолей в лимфатические узлы; затруднение прохождения меченых соединений через венозные коллекторы нижней полой вены в диагностике опухолевых тромбов (непрямая радиоизотопная нижняя венокавография).

Радиоиммунологические методы исследования. Основным принципом выполнения этих методик является использование иммунологической реакции антиген — антитело, для чего применяют специальные наборы реагентов, каждый из которых имеет строгую избирательную чувствительность к исследуемому веществу. Достоинством радиоиммунологических методов является определение содержания исследуемых веществ в малых порциях крови и мочи. Использование радиоактивных меток в наборах позволяет проводить исследование с высокой точностью получаемых результатов. При этом обычно определяют содержание таких биологически активных веществ, которые не могут быть выявлены при использовании обычных биохимических методов исследования.

Достоинством радиоизотопных методов исследования является также отсутствие противопоказаний к применению и низкая лучевая нагрузка (в сотни раз меньшая, чем при рентгенологическом     обследовании).

Это   позволяет   использовать радиоизотопные методы и в послеоперационном периоде, а также в целях неотложной диагностики, повторяя исследования  при  необходимости  многократно  при любом  состоянии больного.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы в урологии начато применение методов ультразвуковой диагностики (эхография). Они основаны на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты поглощения и отражения). Создан ряд ультразвуковых диагностических аппаратов, с помощью которых можно выполнить одно- и двухмерную эхографию.

Одномерную эхографию проводят при неподвижном состоянии излучателя и получают* сведения о сравнительной однородности тканевых структур и глубине их залегания в виде отраженных сигналов различной амплитуды. О наличии патологического процесса свидетельствуют изменения линейной протяженности и амплитуды отраженных ультразвуковых импульсов. При возвратно-поступательных движениях датчика (двухмерная эхография) на экране электронно-лучевой трубки появляется изображение срезов исследуемого участка тела или органа в виде световых пятен. Эхографические картины документируют на фотопленке или фотобумаге. Таким образом, эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также о локализации, величине и структуре патологических изменений в них.

Число инструментальных методов диагностики заболеваний органов мочеполовой системы у детей увеличивается с каждым годом. Многие из них далеко не безразличны для растущего детского организма. Вот почему для каждого ребенка нужно выбрать только те методы, которые в данном наблюдении дадут наибольшую информацию для установления правильного диагноза. Начинать обследование следует с наименее травматичных методов, которые позволяют получить достаточно полную информацию. К более сложным видам исследования целесообразно прибегать только при неясности диагноза.

Правильность плана обследования, обоснованность объема и последовательности используемых методов также важны и при обследовании взрослых. Исходя из задач обследования (выявить заболевание, установить его этиологию и патогенез, участие в «урологическом» заболевании других органов и систем организма, определить имеющиеся осложнения и вероятный прогноз заболевания, выбрать оптимальный способ лечения оценить его результаты, обеспечить динамический контроль в ходе диспансерного наблюдения), врач обязан стремиться получить максимально полную информацию использованием минимального числа возможных методов. При этом следует отдавать предпочтение и начинать обследование с тех методов, проведение которых не связано с возможностью каких-либо осложнений (УЗИ, урофлоуметрия, радиоизотопные исследования). Из инструментальных и рентгенологических методов следует отдавать предпочтение наиболее информативным и менее травматичным. Так при нефункционирующей почке или гидронефрозе нередко методом выбора окажется не ретроградная уретеропиелография, а ангиография, при опухоли почки комплексное ангиографическое исследование может стать основным, позволив отказаться от предварительной экскреторной урографии и т. п. Необходимо подчеркнуть, что общеклиническая часть обследования, доступная каждому врачу (детальный и внимательный расспрос больного, правильная оценка жалоб и особенностей истории жизни и настоящего заболевания, последовательное проведение осмотра, оценка комплекса выявленных признаков болезни), в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз и свести к минимуму число необходимых в дальнейшем обследовании методов.

 

 

Библиография:

Александров В. П., Михайличенко В. В. Урология и андрология. Современный справочник для врачей, М.: «АСТ», «Сова» 2005

Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф. и др. Урология, М.: «Медицина», 1995

Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. и др. Избранные лекции по урологии, М.: «МИА» 2008

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др. Урология, М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005

Лоран О.Б., Синякова Л.А., Воспалительные заболевания органов мочевой системы: Актуальные вопросы, М.: «МИА», 2003