Методы обследования урологических больных

Венокавография. Метод впервые выполнен в 1935 г. и заключается в рентгенографии нижней полой вены, заполненной рентгеноконт-растным веществом. При резко повышенном давлении в нижней полой вене, что наблюдается при сдавливании ее опухолью или наличии тромбоза, помимо центрального ствола полой вены, на рентгенограмме могут выявляться почечные вены и коллатеральные венозные сосуды. Заполнение нижней полой вены рентгеноконт-растным веществом осуществляют трансфеморальным путем. Пункцию бедренной вены проводят аналогично пункции бедренной артерии, отступя медиально на 0,5 см. Катетер вводят в нижнюю полую вену до места слияния общих подвздошных вен.

Показаниями к венокавографии служит необходимость выявления обтурации или стеноза подвздошных вен и нижней полой вены, распознавание опухолевого тромба в нижней полой вене при злокачественных опухолях почки или надпочечника, необходимость установления локализации забрюшинной опухоли, первичных или метастатических новообразований. Исследование начинают с венокавографии свободным током. При этом можно выявить только проходимость нижней полой вены: интерпретация патологических изменений нижней полой вены и ее ветвей затруднена. Вторым этапом может быть обтурационная венокавография, при которой рентгеноконтрастным веществом заполняют ограниченный обтурирующим баллончиком сегмент нижней полой вены в месте впадения почечных вен.

Почечная венография. Техника выполнения почечной веногра-фии идентична методике венокавографии, но в нижнюю полую вену вводят сосудистый катетер с дугообразно изогнутым концом. После удаления металлического проводника путем продвижения катетера по нижней полой вене удается ввести изогнутый конец в почечную вену с нужной стороны. Для получения хорошего изображения почечной вены достаточно 10—12 мл рентгеноконт-растного вещества. Почечная селективная венография показана при опухоли почки, различных формах артериальной гипертензии, подозрении на венную почечную гипертензию, час

тым признаком которой является варикоцеле.

При необходимости почечную венографию сочетают с венотонометрией. Давление крови в нижней полой вене обычно колеблется от 40 до 100 мм вод. ст., в почечных венах — от 90 до 140 мм вод. ст. Флебологи-ческое исследование почек в настоящее время находит все более широкое применение не только при заболеваниях почечных вен, но и как дифференциально-диагностический тест при артериальной гипертензии любой этиологии.

Тазовая    артериография.

Этот метод используют для распознавания новообразований   органов   малого   таза. По методике выполнения это исследование       аналогично трансфеморальной  артериографии.   Метод  позволяет  составить представление о локализации опухоли и степени прорастания ею стенки мочевого пузыря и окружающих тканей.

Тазовая венография. Метод показан для определения стадии рака мочевого пузыря, предстательной железы, а также степени раковой инфильтрации околопузырной клетчатки и соседних органов. Данный метод исследования позволяет установить причину венозного стаза в тазовой области и нижних конечностях, распознать тромбоз, его локализацию и протяженность в крупных тазовых венах.

При тазовой венографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно (в бедренные вены, в глубокую и поверхностную тыльные вены или в кавернозные тела полового члена), или внут-рикостно (в костный мозг горизонтальных ветвей лобковых костей или вертелов бедра).

Лимфаденоангиография. Лимфаденоангиографию таза и за-брюшинного пространства применяют для обнаружения метастазов злокачественных опухолей мочеполовых органов в лимфатических узлах.

В качестве рентгеноконтрастного вещества используют масляные препараты: йодолипол, этидол, липоидол, которые вводят очень медленно в лимфатические сосуды тыла стопы.

На нормальной лимфаденоангиограмме лимфатические узлы могут иметь различную величину и форму. Тень неизмененного лимфатического узла гомогенна. Интерпретация лимфа-деноангиограмм затруднена при острых и хронических воспалительных процессах в лимфатических узлах. Возможные осложнения — жировая эмболия легких, лимфангиты и лимфадениты. Профилактикой осложнений является строгое соблюдение методики исследования: медленное введение препарата только в лимфатический (а не в венозный) сосуд, рентгенологический контроль легких после исследования, а также профилактическое назначение антибиотиков.

Цистография. Цистография может быть нисходящей (при экскреторной урографии) и восходящей (ретроградной). Чаше всего применяют следующие виды ретроградной цистогра-фии.

1. Цистография с жидким рентгеноконтрастным веществом позволяет выявить дивертикул мочевого пузыря, рентгенонега-тивный камень, опухоль, аномалии развития, травму, туберкулез мочевого пузыря и т. д.
2. Цистография с газообразным рентгеноконтрастным веществом (кислород) показана при рентгенонегативном камне мочевого пузыря, аденоме предстательной железы.
3. Цистография с комбинированным контрастированием жидким рентгеноконтрастным препаратом и кислородом  (введение в мочевой пузырь 20 мл 40 % раствора жидкого рентгеноконтрастного вещества, а затем 100—150 см³ кислорода) позволяет выявить аденому и рак предстательной железы, опухоль и камни мочевого пузыря.

4. Осадочную цистографию осуществляют введением в мочевой пузырь 50—100 мл 10—15% суспензии сульфата бария, а после его отмывания через 30—40 мин 100—150 см³ кислорода. Метод позволяет получить наглядное изображение опухоли мочевого пузыря, так как на измененной поверхности опухоли барий задерживается, а с нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря полностью смывается.

У детей восходящая цистограмма чаще сочетается с уретро-граммой, что позволяет получить достаточно полную информацию о наличии нарушения уродинамики в нижних отделах мочевых путей.

Для уретроцистографии используются 10—20 % растворы йодсодержащих контрастных веществ и крайне редко — газообразующие вещества (образующие кислород, углекислый газ). Целесообразно выполнение этого исследования под контролем электронно-оптического преобразователя или использование крупнокадровой цистоуретрографии.

Противопоказанием к ретроградной цистографии являются острые воспалительные заболевания мочеполовых органов.

Уретрография. Уретрография также бывает нисходящей (микционной) и восходящей. Рекомендуется использовать оба вида этого исследования. Показания — повреждение или заболевание мочеиспускательного канала. Исследование выполняют в положении больного на спине, при этом левая нога согнута и отведена кнаружи, а правая вытянута. Половой член натягивают параллельно левому бедру так, чтобы тень контрастированного мочеиспускательного канала проецировалась на мягкие ткани бедра. При ретроградной уретрографии рентгеноконтрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане. При микционной (антеградной) уретрографии снимок делают в момент мочеиспускания. Обычно это исследование является завершающей стадией экскреторной уро-графии (после нисходящей цистографии) или восходящей цисто-графии с жидким рентгеноконтрастным веществом.

Генитография. Сочетание таких методов исследования, как вазо-, эпидидимо- и везикулографии, называется генитографией.

Везикулография — рентгенография заполненных контрастным веществом семенных пузырьков — позволяет получить представление о деталях их анатомического строения, наличии и отсутствии в них деструктивных и других изменений. Метод показан при подозрении на наличие опухоли семенных пузырьков, для диагностики туберкулеза семенных пузырьков и предстательной железы, а также при определении прорастания раковой опухолью предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Восходящую везикулографию выполняют путем катетеризации семя-выбрасывающих протоков или путем пункции семяновыносящих протоков. Используют преимущественно маслянистые контрастные вещества. При введении рентгеноконтрастного вещества по семя-выносящему протоку в обратном направлении получают изображение придатка яичника — э п и д и д и м о гр а ф и я. В некоторых случаях возникают показания к проведению вазографии (контрастирование только семявыносящего протока).

Простатография. Простатограмма получается в результате проведения экскреторной урографии, цистографии, перицистографии, при которых, кроме изображения мочевого пузыря, могут быть выявлены контуры предстательной железы, если она увеличена и выдается в просвет мочевого пузыря.

При выполнении простатографии путем трансректальной или трансперинеальной пункции предстательной железы и введения в ее ткань контрастного вещества обычно получают кратковременную визуализацию предстательной железы и окружающих ее вен.

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение в урологии методов радиоизотопной индикации с целью диагностики различных заболеваний к настоящему времени получило очень широкое распространение. Простота выполнения, атравматичность исследований для больных в сочетании с высокой информативностью результатов способствовали включению этих методов в обязательный комплекс современного урологического обследования. С помощью большинства радиоизотопных методов получают не только дополнительные сведения о функционально-структурном состоянии мочеполовых органов, но и оригинальную диагностическую информацию, которую нельзя получить с помощью других методов исследования.

Применяемые в настоящее время в урологии методы радиоизотопного исследования образуют девять диагностических направлений.

Для выполнения этих исследований используют четыре вида специальных аппаратов. К первому относятся γ-камеры различных систем. Это наиболее сложная по конструкции быстродействующая аппаратура позволяет непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа или области, а затем воспроизводить на телевизионном экране статическое или динамическое изображение (сцинтиграфия) этого органа или области. Изображение фотографируют специальной камерой, количественную обработку информации производят с помощью электронно-вычислительной    машины,    соединенной    с    γ-камерой.

К менее совершенным регистрирующим устройствам относятся сканеры (второй тип аппаратов). Действие этих систем основано на принципе постепенного перемещения датчика радиоактивности в исследуемой области и получения в последующем изображения на бумаге в виде черно-белых либо цветных штрихов различной плотности или цифр. С помощью этих аппаратов можно получить лишь статическое изображение органов или исследуемых областей. К третьему типу аппаратов относятся радиоциркулографы — системы с 2—4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым участком тела регистрируется в виде соответствующих кривых (с помощью самописцев). Подобного типа аппараты чаще всего применяют для исследования функционального состояния почек и нередко называют ренографами. Четвертый тип аппарата — счетчики α- и (β-излучения — используют для исследования радиоактивности жидкости (плазма, сыворотка крови, моча и др.). Эти аппараты используют в радиобиохимических исследованиях для определения содержания различных веществ.

Особое значение в радиоизотопных исследованиях имеет объективная количественная оценка получаемых результатов. Она состоит в расчете специальными математическими методами констант скорости прохождения меченых соединений через сосудистое русло почки, интенсивности канальцевой секреции и клубочковой фильтрации, скорости выделения препаратов из почки и мочевого пузыря. Кроме этого, после проведения сцинтиграфии в у-камере получаемые изображения внутренних органов или областей анализируют с помощью специализированных компьютеров. Это позволяет оценить функционально-структурное состояние не только органов в целом, но и отдельных его участков. В современных у-камерах возможна запись полученного изображения на видеомагнитофонную ленту.

Непрямая радиоизотопная реноангиография. Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек.

Методика исследования заключается во внутривенном введении "Тс- или 1311-альбумина и непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 30—60 с с помощью у-камеры или радиоциркулографа. Получаемая в результате исследования кривая называется непрямой радиоизотопной реноангиограммой и состоит из двух участков  — восходящего, или «артериального», и нисходящего, или «венозного». Первый отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, второй — выведения препарата по венозным коллекторам после внутрипочеч-ной циркуляции по капиллярному руслу. В норме скорость кровенаполнения сосудистого русла составляет 0,1 с, выделения — 0,09 с.

Показания к применению метода — необходимость оценки формы и степени нарушения почечного кровообращения в магистральных сосудах и капиллярном русле почки.

Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы: 1) снижение скорости кровенаполнения сосудистого русла; 2) замедление процесса выведения препарата из сосудистого русла; 3) комбинированное нарушение всех этапов прохождения меченого препарата через сосудистое русло почки.

Радиоизотопная ренография. I вариант (с применениемтубу-лотропного соединения). Принцип метода основан на исследовании процесса активной канальцевой секреции меченого препарата почкой и его выведения из лоханки. Методика исследования (при внутривенном введении |311- или 1251-гиппурана) заключается в непрерывной регистрации уровня радиоактивности над областью почек в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа.

Получаемая в результате исследования кривая называется ре-нограммой и состоит из двух участков  —восходящего, или «секреторного», и нисходящего, или «эвакуаторного». Первый участок отражает процесс избирательного и активного накопления гиппурана, растворенного в крови, клетками эпителия проксимальных почечных канальцев, второй — выведение препарата из чашечно-лоханочной системы через мочеточник. В процессе специальной количественной обработки ренограммы определяют следующие параметры: скорость канальцевой секреции (в норме составляет 0,12 мин-1); время прохождения препарата через почечную паренхиму (в норме 6 мин); скорость выведения его из почки (в норме 0,1 мин-1). Учитывая стабильность объема распределения гиппурана в организме (около 17 % от массы тела), на основании показателей скорости канальцевой секреции рассчитывают раздельный почечный клиренс этого препарата (в мл/мин на 1 кг массы тела). Сумма показателей раздельного почечного клиренса правой и левой почки дает показатель суммарного почечного клиренса гиппурана, в норме составляющего 15—22 мл/мин на 1 кг массы тела.