Методы обследования урологических больных

Форникальные рефлюксы, возникающие в результате повреждения сводов малых чашечек, могут быть пиелосинусными, пиело-венозными, пиелолимфатическими, пиелопериваскулярными, пие-лосубкапсулярными, пиелоретроперитонеальными, пиелоинтерсти-циальными.

При рубцовых изменениях форникальной зоны даже значительное повышение внутрилоханочного давления может не привести к возникновению форникальных рефлюксов. В этих условиях содержимое лоханки поступает ретроградно в канальцы сосочков почечных пирамид — тубулярный рефлкжс.

Лоханочно-почечные рефлюксы выявляют, как правило, рентгенологически: при экскреторной урографии и чаще при ретроградной пиелографии. Обнаружение их свидетельствует о значительном повышении внутрилоханочного давления, например, при почечной колике на почве окклюзии мочеточника или в связи с нарушением правил выполнения ретроградной пиелографии.

Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний почек и сами могут явиться причиной резорбтивной лихорадки и острого пиелонефрита.

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс может быть врожденным и приобретенным, односторонним и двусторонним. Врожденный (первичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс описан в главе III. Приобретенный (вторичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс возникает при заболеваниях, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря и тонус его мышечной стенки, а также вызывающих изменения ее в зоне интраму-ральных отделов мочеточников (клапан уретры, гипертрофия семенного бугорка, фиброз и склероз шейки мочевого пузыря, меа-тальный стеноз, фимоз у детей, аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, цистит, туберкулез мочевого пузыря и т. п.).

Патогномоничным клиническим признаком пузырно-мочеточни-ково-лоханочного рефлюкса является боль в области почки при мочеиспускании. У детей часто отсутствует данный клинический симптом. Нередко они не могут дифференцировать локализацию боли и подчас жалуются на боли по всему животу. Рентгенологически рефлюкс выявляется при ретроградной и микционной (в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мочеточника (иногда вплоть до лоханки почки) ренпеиокошраст-ным веществом. Урорентгенокинематография при мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно-мочеточниково-лоханочныи рефлюкс.

Самым чувствительным способом, позволяющим установить ранние стадии недостаточности пузырно-мочеточниковою соустья, является   радиоизотопная   цисторенография   с   гиппураном.

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, обнаруживаемый при низком внутрипузырном давлении (физиологическом наполнении мочевого пузыря до позыва), называют пассивным, а рефлюкс, возникающий при повышенном внутрипузырном давлении (натуживании, мочеиспускании), — активным.

МЕТОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Рентгенологические методы диагностики имеют важное, часто ведущее значение при урологических заболеваниях. Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследованию является тщательное опорожнение кишечника. Для этого больному в течение 2—3 сут назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный уголь, а накануне вечером — слабительное средство (30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла).

Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследовании для профилактики «голодного» газообразования в кишечнике больному разрешают выпить небольшое количество крепкого чая с подсушенным белым хлебом.

Качество рентгенологических исследований у детей, особенно раннего возраста, во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от каловых масс и газов. Применяют для этой цели много разных схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение 3 дней из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день), экстракт валерианы. Накануне вечером производят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным наркозом. В отсутствие необходимости в применении наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям назначаются антигистаминные препараты.

Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография, уретро-цистография), ввиду высокой контрастности получаемого изображения не требуют специальной подготовки кишечника.

Диагностические урорентгенологические методы используют до рентгенологического исследования органов брюшной полости, поскольку изображение задержавшегося в кишечнике бария на снимке может привести к неправильному толкованию рентгенограммы.

Обзорная урография. Обзорная урограмма охватывает область от верхних полюсов почек до начала мочеиспускательного канала. С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое обследование пациента с урологическим заболеванием. Нередко уже по обзорному снимку можно установить диагноз, При интерпретации обзорной рентгенограммы необходимо учитывать состояние скелета. Большую диагностическую ценность имеет выявление аномалий развития позвоночника (люмбализация, сакрализация, spina bifida), патологических изменений опорно-двигательного аппарата (сколиоз, деформирующий спондилез, спондилит, туберкулез, метастазов опухоли).

Локализацию почек правильнее определять по позвоночнику. Контуры нормальных почек на рентгенограмме ровные и тени их тмогенные.

Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени лтих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве.

Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса.

Добавочные, т. е, патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболитами — венными камнями, обызвествленными фиб-роматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследования.

Экскреторная урография. Метод введен в урологическую практику в 1929 г. Метод основан на способности" почки выделять (экскретировать) определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей.

Показанием к экскреторной урографии является необходимость определения анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгеноконтрастные вещества, содержащие 3 атома йода в молекуле (трийотраст, уротраст, урографин, хайпек и т. п., в концентрации 60—76 %).

У детей вне зависимости от возраста, в том числе у новорожденных, предпочтение должно отдаваться внутривенному введению контрастных веществ и только в крайне редких случаях, когда полностью исключается возможность к выполнению последнего, прибегают к внутримышечному или прямокишечному введению.

Основным противопоказанием к проведению экскреторной урографии является непереносимость больным йодистых препаратов, поэтому наряду с выявлением такой непереносимости в анамнезе больного проводят пробу на индивидуальную чувствительность организма к тому препарату, который будет использован при исследовании. Для этого первый миллилитр основной дозы вводят медленно, наблюдая за состоянием больного. С большой осторожностью экскреторную урографию следует выполнять у людей пожилого возраста, при гипертонической болезни, заболеваниях печени, почечной недостаточности. Препаратом, нейтрализующим йодсодержащие вещества, является тиосульфат натрия.

Для проведения экскреторной урографии у больных с удовлетворительной функцией почек достаточно ввести в вену 20 мл 60—75 % раствора контрастного вещества. В ряде случаев исследование проводят с двойной или тройной дозой препарата (максимально — 1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела больного).

У детей доза контрастного вещества рассчитывается исходя из возраста больного, массы его тела, а также функционального состояния почек и печени. Количество вещества определяется исходя из расчета 1 — 1,5 мл/кг массы тела, но не более 60 мл. И только при сниженной относительной плотности мочи дозу увеличивают до 2 мл/кг. Для новорожденных и грудных детей вводится 3—4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от года до 3 лет — 2—3 мл/кг. При нарушении функции печени расчет ведется исходя из минимальной дозы — не более 1 мл/кг массы тела.

Время выполнения снимков назначают в зависимости от функционального состояния почек больного и задач исследования, учитывая, что нефрограмма (изображение паренхимы почек, насыщенной рентгенеконтрастным веществом) начинает выявляться на 1-й минуте, а экскреция рентгеноконтрастного вещества и изображение лоханки и мочеточников определяются в норме на 3—5-й минуте. Обычно первый снимок делают через 7—10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества, последующий — в зависимости от результатов предыдущего (в среднем через 20—25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). У пожилых людей выведение контрастного вещества замедлено. Иногда требуются поздние рентгенограммы (через 1—2ч и более).

Урограммы у детей до 3 лет в связи с ускоренным кровотоком выполняются после окончания введения контрастного вещества через интервалы: 1, 3, 10, 20 и 40 мин, а у более старших — через 1, 5, 15, 30 и 60 мин. Однако эти интервалы могут быть изменены в зависимости от степени информации урограмм, полученных в первые минуты исследования: при получении достаточно полной информации прибегать к дальнейшему исследованию нецелесообразно. Необходимо помнить о большой чувствительности детского организма и особой радиационной ранимости гонад. При недостаточной информации необходимо выполнение отсроченных снимкоз: через 2—6 ч.

При интерпретации урограмм обращают внимание на интенсивность теней паренхимы почек, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханочной системы, наличие тех или иных морфологических изменений верхних мочевых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрастирования мочевого пузыря и особенности его конфигурации.

На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках.

В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической практике применяют различные модификации экскреторной урографии.

Ортостатическую экскреторную урографию выполняют в вертикальном положении больного, чаще всего для определения степени подвижности почек.

Нередко, особенно при снижении концентрационной способности почек, изображение мочевых путей на экскреторных урограммах бывает нечетким. В таких случаях целесообразно прибегать к компрессионной урографии. При этой модификации экскреторную урографию сочетают со сдавлением мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального приспособления в виде рентгенонегативного пояса или шара на рентгеновском столе. Этим достигается некоторый стаз мочи в верхних мочевых путях и усиление контрастности изображения. Однако при компрессионной урографии нарушение уродинамики снижает ценность исследования, в связи с чем с диагностической целью необходимо делать снимки не только во время компрессии, но и до и после нее, для выяснения естественного состояния мочевых путей.

Большую ценность представляет инфузионная урография, которая особенно показана при обследовании больных на ранних стадиях почечной недостаточности. Больному вводят внутривенно относительно большую дозу рентгеноконтрастного вещества, но в значительно меньшей концентрации (60— 70 % трийодистого препарата, разведенные в 120 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствором глюкозы). Раствор вводят в течение 5—7 мин капельно. У детей при сниженной функции почек также прибегают к инфузионной урографии. Контрастные вещества (в дозе 2 мл/кг массы тела) смешиваются с аналогичным количеством 5 % раствора глюкозы и внутривенно капельно вводят в течение 10—15 мин. Первый снимок делают на 5-й минуте введения препарата, сроки выполнения последующих снимков определяет врач, проводящий исследование.

Экскреторная урография — это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретеропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии является шок, коллапс, декомпенсированная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.