Методы обследования урологических больных

Ретроградная уретеропиелография. Ретроградная (восходящая) уретеропиелография впервые произведена в 1906 г. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (сергозин, диодон, уротраст и др.), газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную высоту в мочеточник (для уретрографии на 3—5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют обзорным снимком, а при наличии электронно-оптического преобразователя — с помощью телевизионного экрана. По катетеру медленно вводят 5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависи» мости от формы и объема лоханочно-чашечковой системы почки, определенных по УЗИ или экскреторной урограмме. Болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникновение рефлюкса — признак патологического процесса в почке.

Необходимым условием для проведения ретроградной уретеро-пиелографии является строгое соблюдение асептики. Кроме того, для профилактики возможных воспалительных осложнений рекомендуется проводить исследование в сочетании с антибактериальной терапией.

При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм следует обращать внимание на изменение положения и анатомического строения верхних отделов мочевых путей, на характер уродинамики, о котором можно судить по степени опорожнения лоханки и мочеточника. Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеропиелографию проводят с контрастным веществом низкой концентрации или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку в количестве 6—8 см³. Этот метод носит название ретроградной пневмоуретеропиелогра-ф и и. На фоне газа, обладающего большой проницаемостью для рентгеновских лучей, рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на фоне жидкого контрастного вещества — в виде дефекта наполнения.

Одновременная двусторонняя ретроградная уретеропиелография допустима только в исключительных случаях, когда необходимо экстренно, по жизненным показаниям, решить вопрос о характере изменений в почках и верхних отделах мочевых путей.

Противопоказаниями к плановой ретроградной уретеропиело-графии являются острые воспалительные процессы в мужских половых органах, нижних и верхних отделах мочевых путей, почках, тотальная гематурия. С большой осторожностью следует выполнять это исследование при нарушенном оттоке мочи из лоханки. После окончания исследования для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи следует провести катетер до лоханки и оставить там на несколько часов.

При ретроградной пиелографии четко выявляются даже незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Однако этот метод не физиологичен. Необходимость применения цистоскопии и катетеризации мочеточника, опасность лоханоч-но-мочеточникового рефлюкса и развития пиелонефрита ограничивают применение ретроградной уретеропиелографии; ее используют только в тех случаях, когда более физиологичные методы не выполнимы либо не дают достаточной  информации.

Современные технические возможности позволяют  проводить пиелорентгеноскопию с помощью электронно-оптического преобразователя, а также вести наблюдения за уродинамикой на телевизионном экране как при экскреторной урографии, так и при ретроградной пиелографии.

Антеградная пиелоуретерография. Метод основан на непосредственном введении рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочную систему, либо через нефропиелостому, либо путем чрескожной пункции.

Этот метод исследования применяется в тех случаях, когда на экскреторных урограммах в результате нарушенной функции почки не видно выделение ею рентгеноконтрастного вещества, а ретроградную пиелографию выполнить невозможно из-за малой вместимости мочевого пузыря, непроходимости мочеиспускательного канала или мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т.д.).

Пункционную чрескожную антеградную пиелоуретерографию производят под местной новокаиновой анестезией в положении больного на животе. Ориентируясь по предварительно произведенному обзорному снимку, выполняют пункцию под XII ребром, отступя от средней линии на 8—10 см латерально, и продвигают иглу снаружи внутрь и кверху в сторону почечной лоханки, непрерывно вводя раствор новокаина и оттягивая поршень присоединенного к игле шприца. При появлении в нем свежей крови, что свидетельствует о попадании иглы в почечную паренхиму или кровеносный сосуд почки, иглу оттягивают и корректируют направление ее дальнейшего введения. Появление в шприце мочи свидетельствует о попадании иглы в лоханку или чашечку. При этом можно произвести измерение внутрилоханочного давления, что особенно важно у больных с гидронефротической трансформацией. Затем часть мочи аспирируют и вводят по игле рентгеноконтрастное вещество в количестве несколько меньшем аспирированной мочи. Делают снимок. По окончании исследования аспирируют все содержимое лоханки и вводят в нее раствор антибиотиков. При соответствующих показаниях в качестве рентгеноконтрастного вещества для антеградной пиелоуретерографии может быть использован кислород. Ультразвуковой контроль значительно облегчает момент пункции.

Антеградная пиелоуретерография с введением рентгеноконтрастного вещества по пиело- или нефропиелостоме является технически простой манипуляцией. Как правило, ее выполняют для послеоперационного контроля состояния чашечно-лоханочной системы оперированной почки и мочеточника.

Уротомография. Впервые в урологической практике метод применен в 1939 г. Она представляет собой метод послойной рентгенографии почек, надпочечников и мочевых путей. Основной томографический срез почки проходит через ее ворота, лоханку и почечную паренхиму. Для других снимков считается достаточным томографический шаг в 1 см. Фиксированная на пленке тень является проекцией только той части органа, которая попадает в томографический срез. Томограммы в двух проекциях позволяют представить объемные изображения органов. Томографию применяют для определения размеров, формы и расположения почек, для проведения дифференциальной диагностики между почечной и внепо-чечной опухолями, камнями мочевой системы, петрификатами и камнями желчного пузыря, для уточнения локализации инородных тел в почке и в околопочечной клетчатке. Разрешающая способность метода возрастает при сочетании его с экскреторной уро-графией, пневморетроперитонеумом.

С томографией связан еще один метод модифицированной экскреторной урографии — нефротомография, т. е. послойное исследование почки в нефрографической фазе экскреторной урографии, позволяющей выявить тень почки и наружные ее контуры более отчетливо. Этот метод прост в исполнении. Техника нефротомографии сводится к быстрому введению 60 мл 60— 75 % раствора рентгеноконтрастного вещества и последующему серийному выполнению томограмм, начиная с 10 с после введения препарата.

В последнее время в урологии, как и в других областях клинической медицины, успешно применяют новый метод рентгенологического исследования — компьютерную томографию. Метод абсолютно не травматичен, относительно безвреден, не связан с введением в организм каких-либо веществ или инструментов извне, позволяет быстро получить результаты — изображение любого органа, в том числе и мочеполовой системы на любой глубине. Метод особенно ценен при распознавании опухолевых заболеваний.

Урокимография. Метод предложен в 1933 г. и заключается в изучении сократительной способности верхних отделов мочевых путей при помощи подвижной кимографической решетки, расположенной между обследуемым и рентгеновской пленкой. Исследование позволяет определить направление волны сокращения и амплитуду этого сокращения. Ритм сокращения определяют по ширине зубцов и длине выемок между ними. При ритмическом сокращении на соседних полосах урокимограммы наблюдается одинаковое число зубцов и одинаковое расстояние между перехватами. По высоте зубцов можно судить об амплитуде сокращения, которая при нормальных условиях равна 3—4 мм. Для гипер-кинезии верхних отделов мочевых путей характерны более высокие зубцы, для атонии — отсутствие их.

В связи с внедрением в практику рентгенотелевизионной пиело-уретероскопии и урокинематографии значение урокимографии существенно уменьшилось.

Урокинематография, В последние годы урокинематография получила широкое распространение как метод диагностики урологических заболеваний, позволяющий изучать двигательную функцию контрастированных мочевых путей при помощи рентгеновских лучей и киносъемки. Обычно урокинематографию проводят во время экскреторной урографии, микционной цистографии и ретроградной пиелографии. Просмотр фильма позволяет в деталях изучить моторную функцию мочевых путей.

Урокинематография имеет большое значение для выявления нарушений уродинамики, в частности пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса.

Пневморен, пресакральный пневмоперитонеум, пневмопери-цистография. Эти методы применяют для выявления наружных контуров почек, надпочечников, мочевого пузыря и предстательной железы.

Пневморен предложен в 1921г. Метод заключается во введении кислорода или углекислого газа в околопочечное пространство путем поясничной пункции, техника которой аналогична таковой при паранефральной блокаде. По игле в околопочечную клетчатку медленно вводят от 150 (детям) до 500 см (взрослым) кислорода или углекислого газа. Доза вводимого газа у детей определяется их возрастом: до года — 100—200 мл, от года до 5 лет — 200—400 мл, от 5 до 8 лет — 400—600 мл и от 8 до 14 лет — 600—800 мл. Рентгенограммы выполняют через 15 мин после окончания введения. Учитывая слабое развитие околопочечной клетчатки, большую величину почек у детей, особенно раннего возраста, применение пневморена может явиться причиной возникновения тяжелых осложнений, поэтому в детской урологии отдается предпочтение пресакральному пневморетроперито-неуму.

При пресакральном пневморетроперитонеуме газ вводят в рыхлую пресакральную клетчатку, связанную с различными слоями ретроперитонеального пространства. Промежность пунктируют длинной иглой в точке, отстоящей на 1 см кпереди от вершины копчика, под контролем пальца, введенного в прямую кишку в коленно-локтевом положении больного. Непрерывно инъецируя раствор новокаина, иглу проводят на глубину 10—15 см. Кислород по ней вводят медленно в количестве 1 — 1,5 л, после чего больного осторожно укладывают на живот в горизонтальном положении. Рентгенографическое исследование выполняют через 40—60 мин после инсуффляции кислорода.

Абсолютным  противопоказанием к исследованию служат: общее тяжелое состояние больного, декомпенсированная сердечнососудистая недостаточность, острые воспалительные заболевания анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатки, ка-пилляротоксикоз, понижение свертываемости крови, тяжелые формы атеросклероза. Относительными противопоказаниями являются: варикозное расширение вен прямой кишки и таза, тяжелые формы гипертонической болезни.Пневморетроперитониум позволяет получить изображение контуров почек, надпочечников, что особенно ценно при распознавании опухолей надпочечников и забрюшин-ного пространства. Наглядность исследования возрастает при сочетании его с экскреторной уро-графией, ретроградной уретеропиелографией, томографией, ангиографией.

При пневмопери-цистографии кислород в количестве 500— 600 см³ вводят в околопузырную клетчатку путем надлобковой или промеж-ностной пункции. Отчетливое изображение стенок мочевого пузыря удается получить при сочетании пневмоперицистографии с цистографией.

Почечная артериография. Методика исследования заключается в пункции бедренной артерии специальной иглой на 1—2 см ниже пупартовой связки и проведении по игле металлического проводника, а по нему — катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка).

Показаниями к почечной артериографии служат: тотальная гематурия, причину которой не удается установить другими методами; подозрение на опухоль почки и необходимость дифференцировать ее от кисты; определение при гидронефрозе степени сохранности почечной паренхимы, добавочного сосуда и допустимости его резекции; определение объема возможной резекции почки при туберкулезе или других заболеваниях; подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию и необходимость определения характера поражений почечных артерий; подозрение на опухоль надпочечника или забрюшинного пространства; так называемая немая почка, когда другие методы дают недостаточную информацию.

Почечная артериография противопоказана при резко выраженном атеросклерозе аорты и бедренной артерии, повышенной чувствительности к  йодистым препаратам, резко выраженном тиреотоксикозе, тяжелой почечной недостаточности, активном туберкулезе легких и декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности.

Почечная артериография выявляет четыре фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке и его экскреции: 1-я фаза — артериограмма (контрастированы почечные артерии и их ветви); 2-я фаза — нефрограмма (видна плотная тень насыщенной рентгеноконтрастным веществом паренхимы почки); 3-я фаза — венограмма (контрастированы магистральные почечные вены, особенно четко выявляемые при повышении венозного давления в почке); 4-я фаза — экскреторная урограмма.

Для выявления патологической подвижности почки почечную артериографию выполняют и в горизонтальном, и вертикальном положении больного.

При селективной почечной артериографии специальным катетером с изогнутым концом вводят рентгеноконт-растное вещество в артерию исследуемой почки. При такой методике удается с помощью меньшего количества рентгеноконтрастного вещества получить более четкое изображение сосудистой архитектоники почки.

Трансфеморальную почечную артериографию все чаще применяют при обследовании детей, в том числе и новорожденных. Техника исследования детей принципиально не отличается от таковой у взрослых, однако обследование детей проводят под наркозом. Иногда сосудистый катетер вводят по пупочной артерии.