Основания и условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда при оказании медицинских услуг

2) «Специальная» экспертиза  качества медицинской помощи  – в отношении медицинской  помощи, оказываемой в рамках  программ обязательного медицинского  страхования. Определение экспертизы  качества медицинской помощи, применительно  к обязательному медицинскому  страхованию, дано пунктом 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном  медицинском страховании в Российской Федерации»: «Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи».

В соответствии с Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 13 декабря 2011 г. № 230 утвержден Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи, предусмотрена обязанность территориального фонда обязательного медицинского страхования размещать реестр на официальном сайте в сети «Интернет». Реестр экспертов качества медицинской помощи, опубликованный на сайте Московского городского Фонда обязательного медицинского страхования, насчитывает 170 специалистов.

Разумеется, при оценке медицинского вмешательства в различных случаях могут использоваться и другие виды экспертиз (экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза), а также результаты медицинских освидетельствований. При рассмотрении споров по «медицинским делам» в суде наибольшее значение, будет иметь судебно-медицинская экспертиза (правовое регулирование: Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ (ред. от 06.12.2011) «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ).

Также Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (пункт 3 статьи 58) предусмотрено проведение независимой медицинской экспертизы, основания и порядок проведения которой должны быть установлены Правительством Российской Федерации в соответствующем положении о независимой медицинской экспертизе.

3.5 Судебная практика  по «медицинским» делам

По общему правилу, вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ. При обращении в суд надлежащим ответчиком должна являться медицинская организация, с которой состоит в трудовых (либо гражданско-правовых) отношениях конкретный специалист – причинитель вреда, который должен быть привлечен к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика. К участию в процессе Может привлекаться и страховая медицинская организация.

Впоследствии, в случае удовлетворения исковых требований за счет медицинской организации – работодателя, последняя вправе обратиться с иском в порядке регресса к непосредственному причинителю вреда согласно ст. 1081 ГК РФ.

Определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) производится федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы (Приказ Минздравсоцразвития от 17.11.2009 № 906н «Об утверждении порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы»), а степени утраты общей трудоспособности - судебно-медицинской экспертизой в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»).

При разрешении споров, в которых субъектом ответственности выступают государственные или муниципальные бюджетные учреждения, суды должны учитывать, что в соответствии с абз. 4 п. 2 ст. 120 ГК РФ учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества (Российская Федерация, субъект Российской Федерации, муниципальное образование).

Долгое время судами взыскивались минимальные суммы в счет возмещения морального вреда. В обзоре практики Ростовского областного суда указано: «Размер компенсации морального вреда определялся судами от 500 руб. до 1 500 руб. Всего по одному гражданскому делу Октябрьский сельский райсуд взыскал компенсацию морального вреда в сумме 40 000 руб.». Конечно, такие компенсации вызывают недоумение – районные суды совсем недавно взыскивали по случаям со смертельным исходом не более 30 000 рублей. Все же в настоящее время имеется тенденция к постепенному увеличению взыскиваемых сумм компенсации морального вреда.

Иногда суды формально толкуют условия договора на оказание платных медицинских услуг. Например, суд при рассмотрении дела выяснил, что роддом заключил с роженицей договор, предметом которого являлось «предоставление услуги по сопровождению родов программой индивидуальной психотерапии». Здравый смысл подсказывает, что в данном случае пациент заплатил за более комфортные условия и повышенное, по сравнению с «обычным», индивидуальное внимание врача и персонала. Однако суд ограничился буквальным толкованием этого условия договора, и не стал выяснять действительную общую волю сторон с учетом цели договора.

По другому делу истица предъявила иск к страховой компании и родильному дому о расторжении договора добровольного медицинского страхования и возврате уплаченной страховой премии, о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда. В судебном разбирательстве факт нарушения договора страховщиком нашел полное подтверждение. Вопреки условиям договора добровольного медицинского страхования по программе, предусматривающей более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной принимались в обычных условиях, в общем зале. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех тех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы со страховой компании взыскана страховая премия в полном объеме.

Однако в остальной части исковых требований суд отказал. Требование о возмещении вреда здоровью истица мотивировала тем, что вследствие осложненных родов и оказания ей некачественной медицинской помощи по родовспоможению были повреждены детородные органы истицы: ушивание послеоперационных разрывов было произведено некачественно, впоследствии образовался соединительный тяж. Однако по заключению судебно-медицинской экспертизы образование подобного соединительного тяжа обусловлено индивидуальными особенностями организма и не связано с тактикой ведения родов и оказанной истице медицинской помощью. Требование о компенсации морального вреда суд также отклонил, поскольку в судебном разбирательстве не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав истицы и, соответственно, отсутствуют основания для компенсации морального вреда.

Между тем, по общему правилу моральный вред подлежит компенсации при нарушении личных нематериальных благ и неимущественных прав гражданина. В то же время в соответствии с п. 2 ст. 1099 ГК РФ в предусмотренных законом случаях подлежит компенсации моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина. В данном случае суд не применил подлежавшую применению ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», которая предусматривает возмещение морального вреда, причиненного потребителю вследствие нарушения (исполнителем) его прав.

Заключение

Договорное регулирование оказания медицинских услуг еще не получило в современной российской практике широкого распространения, вследствие этого одинаково важным является исследование вопросов правовой оценки вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи как на основании договора, так и в его отсутствие.

В настоящей работе сделана попытка раскрыть различные аспекты договорных и внедоговорных отношений в связи с оказанием медицинской помощи, дать правовую оценку деликтных обязательств.

Отдельная глава посвящена исследованию содержания договора о возмездном оказании медицинских услуг. Приведена общая характеристика договора. Раскрыта фактическая и юридическая характеристика услуги. Изучены объекты договора об оказании медицинской услуги.

Исследовано понятие здоровья как объекта гражданских прав. Здоровье как объект гражданских прав, в том числе как объект неприкосновенности, потенциально является объектом ущерба, в том числе и как объект медицинского вмешательства.

Приведена общая характеристика медицинской услуги. Выяснено, что юридические правила распространяются на нее в потребительской части и не распространяются – в медицинской части. Рассмотрена необходимость идентификации, измерения и оценки медицинской услуги в качестве объекта товарообмена.

Получателем является исключительно физическое лицо, гражданин, потребитель, который может быть одновременно и плательщиком за оказываемые ему медицинские услуги. Если они оплачиваются не получателем, то плательщиком за него выступает любое третье лицо в его пользу: работодатель, страховщик, благотворительная организация, а также публичный субъект (государство).

Предмет договора об оказании медицинских услуг как перечень и состав выполняемых действий, определяющих тип и характер условий заключаемого договора, не является единым при оформлении отношений по поводу разных объектов прав.

Исследована проблематика деликта, в том числе в отношениях с участием потребителей, и в частности – при оказании медицинских услуг.

Традиционно состав генерального деликта складывается из 4 составляющих: наличие вреда, противоправное поведение (посягательство), вина причинителя и причинно-следственная связь между посягательством и вредом. Закон в предусмотренных им случаях противоправного вредообразующего посягательства допускает безвиновную ответственность причинителя и усеченный состав деликта.

Закон различает вред имущественный (убытки), физический – жизни и здоровью и моральный вред.

Показано, что в отношениях с участием потребителей:

компенсация морального вреда – единственная предусмотренная законодательством о защите прав потребителей и единственно возможная мера ответственности за причинение потребителю ущерба в личной сфере;

вредообразующим посягательством является недостаток товарного предоставления или информации о нем: в договорных отношениях он является характеристикой качества, во внедоговорных – становится характеристикой безопасности;

моральный вред подлежит компенсации в порядке безвиновной ответственности: несмотря на вину как условие наступления ответственности за причинение морального вреда, его компенсация осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, предусмотренных законом, в частности, в одном из них – наступления безвиновной ответственности за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие недостатков товарного предоставления и информации о нем;

посягательство как причина всегда происходит из договорных, а вред как следствие – из внедоговорных отношений.

Из отношений оказания медицинской помощи как целенаправленного воздействия на здоровье при оказании медицинских услуг по соответствующим основаниям возникают обязательства вследствие причинения вреда медицинского происхождения (ятрогенный деликт).

В чистом виде ятрогенным деликтом являются недопустимые отклонения от медицинских технологий. Поскольку вред может происходить от составляющих медицинскую помощь врачебных действий, от прогрессирования самой патологии и от реакции организма на медицинское воздействие, постольку ятрогенный деликт состоит в таких недопустимых отклонениях от технологий оказания медицинской помощи, которые вносят дополнительный вклад во вред здоровью, обусловленный прогрессированием имеющейся патологии и (или) реакцией организма на медицинское воздействие.

Изучена практика договорных отношений в связи с оказанием медицинских услуг и последствия договорной неопределенности медицинской помощи в составе медицинской услуги, рассмотрена правовая оценка ятрогенного деликта договорного происхождения.

В этой связи требуют законодательной дифференциации:

– понятие недостатка качества и безопасности услуги;

– потребительский и ятрогенный деликт;

– ятрогенный деликт внедоговорного и договорного происхождения.

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации (официальное издание). Изд-во «Юридическая литература» // Москва, 2011.
2. «Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)» от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 30.11.2011).
3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-I (ред. от 08.12.2011).
4. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (федеральный выпуск «Российской газеты» № 5639 от 23.11.2011).
5. Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».
6. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
7. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».
8. Приказ Минздравсоцразвития от 17.11.2009 № 906н «Об утверждении порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы».
9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
10. Проект Федерального закона № 47538-6 «О внесении изменений в части первую, вторую, третью и четвертую Гражданского кодекса Российской Федерации, а также в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (ред., принятая ГД ФС РФ в I чтении 27.04.2012).
11. Проект постановления Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам» - «Российской газете» от 02.02.2012.
12. «Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй» под ред. О.Н. Садикова, "ИНФРА-М", 2006.
13. Гражданское право: В 4 т. Том 1: Общая часть: Учебник (издание третье, переработанное и дополненное) / под ред. Е. А. Суханова (Волтерс Клувер, 2008).
14. «Парламентская газета» № 21 (2363) от 14.04.2009.
15. Александрова О.Ю., Лебединец О.Н. «Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда пациенту» // Экономика здравоохранения 2006, № 1.
16. Астахов П.А. Как возместить моральный ущерб и причиненный здоровью вред. – М.: Класс Юнитекс, 2005.
17. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М., 1970.
18. Горовая В.И., Петрова Н.Ф. Идея системности в определении понятия здоровья. // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 3.
19. Дудов А.С., Нестеренко Ю.М. «Обзор судебной практики по рассмотрению судами Ростовской области гражданских дел, связанных с некачественным оказанием гражданам медицинской помощи» (Сборник: "Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву», Москва, 2005.
20. Дудов А.С., Нестеренко Ю.М. «О рассмотрении судами гражданских дел, связанных с ненадлежащей медицинской помощью (обзор судебной практики)» // «Медицинское право" № 4, 2005.
21. Калью П.И. Сущностная характеристика понятия «здоровье» и некоторые вопросы перестройки здравоохранения: обзорная информация. - М., 1988.
22. Козьминых Е. «Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг», Российская юстиция, - М.: Юрид. лит., 2001, № 2.
23. Колоколов Г.Р. «Защита прав пациентов», Изд-во: РОСБУХ, 2009.
24. Косолапова Н.В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: Автореферат диссертации канд. юрид. наук. - Саратов, 2000.
25. Кратенко М.В., Козлова Н.Е. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования // Право и экономика. 2005. № 12.
26. Макаров А.В. Защита прав граждан в сфере медицинских услуг. М.: Изд-во «Эксмо», 2005;
27. Новоселов В.П. Административно-правовые проблемы управления здравоохранением в субъектах Федерации: Автореф. дис. д-ра юрид. наук - Екатеринбург, 1999.
28. Сергеев В.В. «Профессиональные ошибки медицинских работников: проблемы правового обоснования» - «Медицинское право», 2004, № 4.
29. Сидорович Ю.С. Медицинская ошибка как основание гражданско-правовой ответственности / Под ред.: Тимофеев С.В. М.: Компания Спутник+, 2005.
30. Тихомиров А.В. Медицинская помощь вне пределов медицинской услуги. //Главный врач: хозяйство и право. – 2005 - № 1.
31. Тихомиров А.В. «Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг» Диссертация на соискание ученой степени кандидата юридических наук - Москва, 2007.
32. Тихомиров А.В. «Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения» - М.: «ЮрИнфоЗдрав», 2007.
33. Эрделевский А.М. «Критерии и метод оценки размера компенсации морального вреда» // Государство и право. – 1997 - № 4.
34. Обзор Красноярского краевого суда от 24.04.2006 «Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг» - «Буква закона», № 42, 2006.
35. Независимый доклад о доступности медицинской помощи для бедных и представителей других уязвимых групп в Российской Федерации (В.В. Власов, К.Д. Данишевский, Е.А. Корнышева, А.В. Саверский), 2007 год.
36. Декларация о правах пациентов в России (принята Первым всероссийским конгрессом пациентов 28.05.2010).
37. Определение Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 ГК РФ».
38. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».
39. Определение Санкт-Петербургского городского суда от 03.04.2012 № 33-4095/2012.
40. Всеобщая декларация прав человека. Принята резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи ООН от 10.12.1948.
41. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах. Принят резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи от 16.12.1966.
42. Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников СНГ.
43. Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (1992).
44. Соглашение о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств-участников Содружества Независимых Государств (2001).
45. Соглашение о сотрудничестве в решении проблем ВИЧ-инфекции (1998).
46. Хартия Европейского Союза об основных правах (принята 07.12.2000 адаптирована 12.12.2007).
47. Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (1994 г.).
48. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации, 1964 – (Declaration of Helsinki).
49. "Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения" (22.07.1946).