Основания и условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда при оказании медицинских услуг

В ч. 8 ст. 84 Закона зафиксировано положение, согласно которому к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг (включая услуги, оказываемые в рамках добровольного медицинского страхования), применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Бесплатность медицинской помощи – понятие условное, поскольку любая медицинская услуга имеет стоимостное выражение, и может оплачиваться за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, местных бюджетов (в случае наделения органов местного самоуправления соответствующим полномочием субъектом Российской Федерации) и средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования. Система обязательного медицинского страхования – одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Строго говоря, бесплатной медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования является только для безработных граждан. Работающие граждане (через работодателя), индивидуальные предприниматели обязаны производить отчисления в ФОМС в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».

По данным Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, по состоянию на 01.05.2012 г. в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы работает 613 медицинских организаций. Это не только бюджетные учреждения, которых конечно большинство, но и 88 ведомственных и негосударственных медицинских организаций, созданных в различных организационно-правовых формах.

Статьей 27 ранее действовавшего Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» регулировались вопросы ответственности страховых медицинских организаций и лечебных учреждений перед застрахованным (пациентом): было установлено, что страховщик несет ответственность за выполнение условий договора медицинского страхования, то есть организацию и своевременное финансирование оказания медицинской помощи, ее доступность, а лечебное учреждение - за объем и качество медицинских услуг, их безопасность для пациента. Ныне действующий Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» носит узко направленный специальный характер регулирования и не содержит аналогичной нормы об ответственности страховой медицинской организации.

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным договором. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается.

Частью 3 статьи 84 нового закона предусмотрено, что с 1 января 2013 года при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Данные порядки оказания медицинской помощи в настоящее время разрабатываются и утверждаются приказами Минздравсоцразвития. На сегодняшний день утверждены 38 порядков оказания медицинской помощи. Среди них:

«Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 № 1183н);

«Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.03.2011 № 233н);

«Порядок оказания скорой медицинской помощи» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179).

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации. При этом на сегодняшний день продолжает действовать Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

В конце января 2012 года Минздравсоцразвития подготовило проект новых правил предоставления платных медицинских услуг. Комментируя подготовленный проект, бывший министр Минздравсоцразвития Татьяна Голикова поясняла, что все виды бесплатной медицинской помощи, закрепленные в программе госгарантий и принимаемых в регионах территориальных программах, будут безусловно оказываться.

В столице действует Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в городе Москве на 2012 год, утвержденная Постановление Правительства Москвы от 28 декабря 2011 года № 661-ПП.

Государство гарантирует, что бесплатной является первичная медико-санитарная помощь, в том числе специализированная (амбулаторное лечение в поликлинике у участкового терапевта и профильных специалистов), госпитализация по назначению врача, скорая помощь, высокотехнологичное лечение, паллиативная помощь.

Проект правил предусматривает, что бесплатным будет «назначение и применение лекарственных препаратов из перечня жизненно необходимых и важнейших».

Заплатить придется за лечение, не предусмотренное программой госгарантий, за анонимное лечение, приезжие и граждане России, незастрахованные в системе ОМС, также смогут лечиться только через кассу. Наконец, если пациент захочет пройти дополнительное обследование самостоятельно, без назначения врача, - он вправе это сделать, но за деньги.

В своем выступлении новый руководитель Минздрава Вероника Скворцова также заверила, что какого-либо сокращения объема бесплатной медицинской помощи не произойдет.

Притом, что государственные гарантии предоставления медицинской помощи для населения на бесплатной основе ни по одному из видов медицинской помощи не уменьшились, а новых (дополнительных) оснований для предоставления медицинских услуг за плату не появилось, многие эксперты и медики продолжают сомневаться в том, что возможно в рамках одного учреждения, на одном оборудовании, усилиями одного и того же персонала сочетать платную и бесплатную медицину, без ущерба для качества бесплатного лечения. Высказываются опасения, что в настоящее время для медицинских учреждений открыт путь к неконтролируемому росту платных медицинских услуг. При этом нельзя сказать, что данное мнение не имеет под собой никаких оснований. В частности, в одной только ст. 84 закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» есть, по крайней мере, два настораживающих момента.

Так п. 1 ч. 4 ст. 84 нового закона установлено, что медицинские организации, участвующие в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами. Не вполне понятно, что это за «иные условия», в законе и в самих программах содержание понятия «иных условий» не раскрывается.

В ч. 6 ст. 84 сформулирована следующая «гарантия» оказания бесплатной медицинской помощи: «Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Данная норма сама по себе текстуально является двусмысленной: законодатель в принципе не против, чтобы пациенту предлагали (т.е. навязывали) платные услуги, притом, что он пришел за бесплатными. И далее – отказ от платных услуг «не может быть причиной» уменьшения объема услуг бесплатных. Это «не может быть» совсем ни от чего не гарантирует, так это даже не запрет. Кроме того, если вдруг случится то, чего «не может быть» - то есть оказание бесплатных услуг будет обусловливаться приобретением услуг за плату - никакой ответственности для медицинского учреждения за это не предусмотрено.

Платные медицинские услуги могут предоставляться на основании договора добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. В последнем случае в качестве страхователя выступает работодатель, заключающий договор добровольного медицинского страхования в пользу своих работников (ст. 430 ГК РФ), страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в поддержании и восстановлении нормального состояния здоровья. Соответственно, к указанным отношениям применяется законодательство о защите прав потребителей. С учетом специфики страховых правоотношений к договору страхования с участием гражданина применяются лишь общие правила Закона о защите прав потребителей: о праве гражданина на получение информации об услуге, компенсации морального вреда, об альтернативной подсудности, освобождении от уплаты госпошлины.

Правовые последствия нарушений договора добровольного медицинского страхования определяются гл. 48 ГК РФ. В частности, при ненадлежащем исполнении договора страховщиком гражданин (страхователь) вправе потребовать расторжения договора, возврата уплаченной страховой премии и возмещения иных убытков. Если ненадлежащее исполнение договора добровольного медицинского страхования сопровождалось причинением вреда здоровью гражданина вследствие некачественных медицинских услуг, гражданин (страхователь) вправе предъявить к медицинскому учреждению иск о возмещении вреда. К иску о нарушении договора добровольного медицинского страхования применяется трехлетний срок исковой давности. На требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ).

2.2 Договорные  отношения в связи с оказанием  медицинских услуг

Договор как замысел правоотношений, складывающихся на его основе, демонстрирует, кто, как и в каком качестве в них позиционируется, по поводу чего в них состоит и на что рассчитывает, в них вступая.

Договор об оказании медицинских услуг должен включать условия:

о состоянии здоровья и его изменениях в связи с медицинским вмешательством;

о содержании и параметрах обслуживания при оказании медицинской помощи;

о соразмерных параметрах оплаты медицинской услуги.

По способу формулирования своего предмета договоры на оказание медицинских услуг могут классифицироваться следующим образом:

1) Определяющие предмет  договора по принципу нозологии (например – амбулаторное лечение  по поводу артериальной гипертензии)

2) Отсылающие к какому-либо  иному документу («Правилам добровольного  медицинского страхования», «Правилам  оказания медицинских услуг», «плану  лечения», «лечебной программе»);

3) Указывающие на связь  отношений по договору с отношениями  вне договора («оказание услуг  застрахованным», «оказание услуг  работникам страхователя»);

4) Определяющие предмет  договора на уровне общих категорий («оказание медицинских услуг», «высокоспециализированные  услуги», «диагностическое обследование  и лечение в условиях стационара»);

Часто медицинскими организациями применяются формы договоров, где предмет договора вовсе опущен, что свидетельствует о том, что договору отводится роль не более чем средства урегулирования отношений по оплате медицинских услуг. Поэтому основное внимание в договорах уделяется финансовым обязательствам, стоимости медицинских услуг, порядку расчетов и т.д.

В большинстве договоров уделяется внимание распределению прав и обязанностей сторон, ответственности сторон, срокам действия договора, основаниям и порядку изменения или прекращения, условиям о разрешении споров, о конфиденциальности сведений, о форс-мажорных обстоятельствах.

Нередко в договорах на оказание медицинских услуг встречаются избыточные, дублирующие положения закона и иных правовых актов, положения (например: «Настоящий договор регулируется правовыми нормами гл. 39 ГК РФ, Законом РФ «О защите прав потребителей», Постановлением Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», а также иными правовыми актами законодательства РФ»). Также часто в договорах содержатся неинформативные, выходящие за рамки договора, а также явно обременительные или очевидно юридически некорректные условия (например: «Исполнитель оставляет за собой право изменения цен на медицинские услуги путём предоставления новых цен, которые признаются неотъемлемой частью настоящего договора с даты, указанной в уведомлении», «Заказчику (его представителю) на руки выдается акт приемо-сдачи работ и справка о проведенном лечении, подписанная лечащим врачом и руководителем отделения Центра», «В случае признания факта оказания неполной или некачественной медицинской помощи, повлекшей за собой осложнения и причинение ущерба здоровью пациента, исполнитель выплачивает заказчику штраф в размере стоимости некачественно или неполноценно оказанных услуг, а также производит лечение возникших осложнений за свой счёт», «Конфиденциальной по настоящему договору признается информация о ценах на медицинские услуги, оказываемые исполнителем согласно настоящему договору».