Основания и условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда при оказании медицинских услуг

Довольно редко встречаются договоры, в которых раскрываются условия о существе воздействия на здоровье, характере медицинской помощи и ее последствиях, содержащие непосредственно в тексте договора добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, раскрываются применяемые в договоре специальные термины. Как правило, характеристики объекта – медицинской услуги, раскрываются (или просто поименовываются) не в самом договоре, а в соответствующих приложениях. Обычно медицинскую услугу обозначают в медицинских терминах и измеряют мерой, принятой в обязательном медицинском страховании (койко-день, исследование, посещение), в то время, как она оплачивается не государством, а самим потребителем или третьим лицом в его пользу. В отсутствие товарной характеристики медицинских услуг, для пациента представляет определенную трудность уяснение их потребительских свойств.

По своему реальному содержанию, сути правоотношений договоры, предлагаемые медицинскими организациями, можно классифицировать следующим образом:

возмездного оказания только медицинских услуг;

возмездного оказания медицинских и сопутствующих услуг;

возмездного оказания медицинских услуг с оплатой в порядке ДМС;

Часто декларируемое название и предмет договора кардинально расходится с реальным содержанием оформляемых правоотношений, чаще по недомыслию составителей. Например, договор именуется «Об оказании медицинских услуг юридическим лицам», в то время как это договор, по которому работодатель оплачивает услуги, оказываемые его работникам; договор «Оказания медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию», фактическим содержанием которого является возмездное оказание медицинских услуг с оплатой в порядке ДМС.

Таким образом, объективно различающиеся правоотношения в рамках договора об оказании медицинских услуг на практике не дифференцируются, из-за чего договор часто не выполняет своей регулятивной функции.

 

3. Основания и  условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда при  оказании медицинских услуг

3.1 Общая характеристика  медицинского деликта

В континентальной системе права под деликтом понимается действие, нарушающее чужое право (посягательство), которое порождает обязательство возместить причиненный посягательством вред. Такое обязательство возникает не в силу договора, а в силу самого факта причинения вреда посягательством. Это разграничивает договорные и внедоговорные обязательства.

В англо-американском праве понятием tort объединяется и действие, нарушающее чужое право, и обязательство возместить вред. В англо-американском праве существуют множество сингулярных (частичных) деликтов, выработанных прецедентной судебной практикой. В отечественном праве, как и в большинстве стран континентального права, в основе системы обязательств из причинения вреда лежит принцип генерального деликта – каждому запрещено причинять вред имуществу или личности кого-либо; всякое причинение вреда другому лицу является противоправным, если причинитель не был на это управомочен.

Среди обязательств, подпадающих под понятие генерального деликта, традиционно выделяют четыре группы специальных деликтов:

вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ);

вред, причиненный жизни или здоровью гражданина (§ 2 гл. 59 ГК РФ);

вред, причиненный вследствие недостатков товаров, работ или услуг (§ 3 гл. 59 ГК РФ);

физическими и нравственными страданиями – моральный вред (§ 4 гл. 59 ГК РФ).

Юридическим фактом, порождающим обязанность по возмещению вреда, является деяние, причиняющее вред – правонарушение. Фактический вред определяется как умаление того или иного личного или имущественного блага, на которое направлено посягательство.

Судебная практика, как и юридическая литература, разграничивает две области возмещения имущественного вреда: 1) возмещение вреда, причиненного неисполнением обязательства, и 2) возмещение вреда, причиненного противоправным действием вне договорных отношений между лицом, ответственным за вред, и потерпевшим.

Общие основания наступления деликтной ответственности установлены ст. 1064 ГК РФ: а) наличие вреда; б) наличие посягательства; в) обусловленность вреда посягательством; г) вина причинителя вреда. Эти основания обязательны во всех случаях, если иное не установлено законом (в случае специальных деликтов). В зависимости от умаления в объекте выделяются:

Вред имущественный (убытки). Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода);

Вред физический – это причиненный жизни или здоровью гражданина вред при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в милиции и других соответствующих обязанностей (ст. 1084 ГК РФ);

Вред моральный. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 ГК РФ).

Нарушение условий договора, если оно не породило неблагоприятных последствий для здоровья пациента, не влечет возникновения обязательств вследствие причинения вреда из-за отсутствия такого вреда. Но также и наступление неблагоприятных последствий не означает само по себе, что ответственность должна наступить – необходимо еще доказать наличие причинно-следственной связи между медицинским вмешательством или комплексом медицинских вмешательств и наступившим вредом.

Перечень действий (бездействий), нарушающих чужое право, является открытым. Для признания действия (бездействия) причинившим вред, необходимо, чтобы между вредом и вредообразующим посягательством существовала причинно-следственная связь, при этом причина всегда предшествует следствию во времени. Подлежит установлению, во-первых, что именно это посягательство стало причиной наступившего вреда; во-вторых, что именно этот вред стал следствием посягательства. Кроме того, в специальных случаях деликтной ответственности возникает необходимость установления не одного, а двух или более рядов (звеньев) причинной связи. Так, причинение увечья требует установить причинную связь, во-первых, с посягательством (противоправным поведением); во-вторых, с утратой потерпевшим трудоспособности.

Допускается также возможность компенсации вторичного морального вреда. Например, если в результате распространения не соответствующих действительности порочащих сведений лицо испытывает переживания (нравственные страдания), переносит в результате этого гипертонический криз с болевыми ощущениями (физические страдания), испытывает переживания и по этому поводу вторичные нравственные страдания, то нет оснований не признать совокупный моральный вред находящимся в причинной связи с противоправным деянием в виде распространения не соответствующих действительности сведений. Аналогичная ситуация будет и в том случае, если первичный моральный вред будет причинен в виде физических страданий, которые повлекут за собой нравственные страдания.

Не существует единого алгоритма, применимого для установления судом юридически значимой причинной связи по любым делам. В одних случаях причинная связь легко установима, т.к. является очевидной. В других случаях, когда результат не следует непосредственного за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо лица, а целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию, установление причинной связи представляется затруднительным.

3.2 Виновная и  безвиновная ответственность

Вина – это психическое отношение лица в форме умысла и неосторожности к совершаемому им деянию и его последствиям. При этом форма вины, по общему правилу, в гражданско-правовых отношениях значения не имеет. Однако вина признается антиподом осторожности: лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (п. 1 ст. 401 ГК РФ). Неосторожность - понятие, противоположное осторожности, означающее отсутствие требуемых в данных условиях внимательности, предусмотрительности, заботливости и т.д. Субъективная характеристика неосторожной вины выражается в недостаточной интеллектуальной и волевой активности субъекта, приведших к несчастному случаю, хотя он мог и должен был проявить необходимые усилия для его предотвращения или недопущения фактического причинения вреда другому лицу.

Основными доказательствами, подтверждающими вину лечебно-профилактических учреждений, как правило, являются заключения судебно-медицинских экспертиз, постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, ненормативные (распорядительные) акты органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений, акты служебных расследований.

В наибольшем числе случаев вина работников лечебно-профилактических учреждений заключается в следующем:

проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза;

недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания;

нарушение общепринятой методики обследования;

небрежность ведения медицинской документации (история болезни, операционные журналы, наркозные книги и т.д.);

несвоевременное оказание медицинской помощи;

нарушение правил по уходу за новорожденными;

нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности медицинских учреждений;

отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм;

небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям.

Однако вина не является обязательным (облигатным) основанием деликтной ответственности. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда при отсутствии вины причинителя вреда (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Деликт в отсутствие вины имеет усеченный состав из совокупности облигатных оснований (вред, посягательство и их причинно-следственная связь).

В настоящее время закон предусматривает три случая безвиновной ответственности:

а) Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности (п. 1 ст. 401 ГК РФ). Безвиновная ответственность сторон по договорным обязательствам может быть установлена договором.

б) Причинитель, деятельность которого связана с повышенной опасностью для окружающих, обязан возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего (п. 1 ст. 1079 ГК РФ). Причинитель несет безвиновную деликтную ответственность, если не докажет, что не является таковым, поскольку вред обусловлен форс-мажорными обстоятельствами или виной потерпевшего.

К источникам повышенной опасности можно отнести ряд объектов, используемых медицинскими учреждениями в процессе оказания медицинской помощи, в частности: рентгеновские установки, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрывоопасные и огнеопасные средства.

в) Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет (ст. 1095 ГК РФ). Безвиновная деликтная ответственность причинителя вытекает из договорных отношений товарообмена либо возникает в связи с ними. Из числа перечисленных два последних случая – деликтной ответственности, первый – договорной. Тем самым безвиновная ответственность – отнюдь не характеристика деликта. Вместе с тем вина как основание ответственности разделяет специальные составы деликта на три части:

с безвиновной ответственностью за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих;

вследствие недостатков товаров, работ или услуг;

с виновной ответственностью за вред, причиненный физическими и нравственными страданиями (моральный вред);

с виновной или безвиновной ответственностью за вред, причиненный жизни или здоровью гражданина.

Не только безвиновная деликтная ответственность причинителя может вытекать из договорных отношений либо возникать в связи с ними, но и деликт может поглощаться обязательствами по сделке: в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества (п. 3 ст. 1064 ГК РФ).

В соответствующих случаях речь идет не о согласии на самое причинение вреда (такое согласие представить себе трудно), а о согласии на совершение другим лицом действия, которое должно повлечь за собою умаление известного блага, возместимое в деньгах. В согласии на совершение такого действия заключается молчаливо выраженный отказ от права на возмещение вреда, который будет причинен этим действием. Для того, чтобы такой отказ был действителен, надо, чтобы отказавшийся имел право на совершение этого отказа, чтобы он был вправе распоряжаться соответствующим благом.

В современной России действия причинителя вреда, не нарушающие нравственные принципы общества, не противоречат объективному (закону) и – в отсутствие пороков воли – субъективному праву. Однако поскольку вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом (п. 3 ст. 1064 ГК РФ), постольку законом обособляется категория правомерных действий от таковых, не нарушающих нравственные принципы общества. В контексте такого определения закон делает различия между не противоречащими равно объективному и субъективному праву (не нарушающими нравственные принципы общества, осуществленными по взаимному соглашению сторон) и соответствующими только объективному праву (правомерными как предписанными, регламентированными или не выходящими за пределы, установленные законом) действиями. В этом смысле понятие правомерности относится к действиям с причинением вреда в состоянии необходимой обороны (ст. 1066 ГК РФ), в состоянии крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами (ст. 1069 ГК РФ), незаконными действиями органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда (ст. 1070 ГК РФ).