Основания и условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда при оказании медицинских услуг

Понятием деликта объединяется причинение вреда равно материальным (имуществу) и нематериальным (личности, в частности, жизни и здоровью) благам, хотя последствия, вытекающие из него в зависимости от объекта ущерба, существенно различаются на перспективу после возмещения (компенсации) вреда. Если возмещение материального вреда (убытков) всегда эквивалентно, то возмещение вреда жизни или здоровью – в том числе компенсация морального вреда – эквивалентным быть не может, т.к. утраты в личной сфере не поддаются объективной идентификации, измерению и оценке, а субъективно установленные параметры не покрывают реальных потребностей в связи с такими утратами, увеличивающихся с возрастом.

По различиям объекта ущерба все составы специальных деликтов – ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих; жизни или здоровью гражданина; вследствие недостатков товаров, работ или услуг; физическими и нравственными страданиями (моральный вред) – могут быть разделены на сопровождающиеся (вред в имущественной сфере) и не сопровождающиеся (вред в личной сфере) эквивалентным возмещением (компенсацией).

И если сложности в установлении первых могут представлять внешние обстоятельства возникновения вреда, то в установлении вторых всегда представляют сложности именно элементы состава, внутреннее содержание вредообразования.

В целом, утраты в личной сфере, и в частности, причинение вреда здоровью как деликт характеризуются трудностями установления соразмерности вреда посягательству и возмещению (компенсации) в силу сложности идентификации, измерения и оценки посягательства и обусловленного им умаления в объекте ущерба.

При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

3.3 Врачебные ошибки  и дефекты медицинской помощи

Практически каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками (32% заявили, что такое случалось с ними лично, 19% вспомнили о случаях, произошедших с членами их семьи, 10% – и с ними, и с членами семьи). Таковы результаты опроса, проведенного в 2007 году специалистами Фонда «Общественное мнение». Хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Института пульмонологии Академии медицинских наук, из-за врачебных ошибок ежегодно гибнет от 40 до 60 тысяч пациентов, а каждый третий диагноз туберкулеза ставят только врачи-патологоанатомы при вскрытии умерших.

Возникает вопрос: равнозначны ли понятия «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи», и какова ответственность за то или другое?

Англо-американская система права позволяет говорить о медицинских ошибках – вопрос об ответственности – равно за халатность, небрежность медицинской деятельности (malpractice) и сознательные неправомерные проступки при оказании медицинской помощи (misconduct) – одинаково остро стоит перед англо-американской и континентальной системами права.

До настоящего времени у отечественных и зарубежных ученых нет единства взглядов на сущность профессиональных ошибок медицинских работников. Такие авторы, как Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев, насчитывают не менее 65 определений врачебных ошибок.

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах также отсутствует понятие врачебной ошибки, что является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений.

Многочисленные определения, базируются на понимании врачебной ошибки как следствия добросовестного заблуждения, не содержащего состава преступления или признаков проступка.

В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке».

Изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются.

В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту.

В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).

Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.

Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники.

Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.

Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.

Следует различать медицинские услуги и медицинские работы. Так, изготовление протеза по индивидуальному заказу представляет собой работу.

Принципиальное значение имеет момент, который определяет завершенность услуги. Этот момент является юридическим итогом услуги.

Фактический итог услуги (наступление полезного эффекта) может отсутствовать при наличии юридического итога, или фактический итог может проявиться со значительной задержкой во времени.

Неслучайно термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет.

Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.

Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных.

В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено.

В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора.

Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, влекут наступление гражданско-правовой или уголовной ответственности при условии наличия вины.

Наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника возможно, когда вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ.

Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.

Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина».

Во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред.

Под противоправностью действий (бездействия) понимается их несоответствие закону, иным установленным нормам и правилам. Применительно к субъектам, оказывающим медицинскую помощь, признаки противоправных действий заключаются в следующем: совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям (закону, инструкциям и пр.); несоответствие медицинской услуги стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям.

Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей.

Можно сказать, что если бы все случаи неудовлетворительного оказания медицинских услуг получали судебное развитие, количество исков увеличилось бы многократно.

Однако существуют и противоположные оценки, высказываемые в основном юристами – представителями медицинских организаций, согласно которым большую часть исков можно отнести к злоупотреблению правами пациентов и стремлению получить деньги.

3.4 Использование  различных видов медицинских  экспертиз при доказывании

Для выяснения причинно-следственной связи обычно назначается проведение судебной экспертизы. Заключение экспертов, чтобы быть принятым в качестве доказательства, должно быть однозначным. Если эксперты устанавливают только определенную степень вероятности наличия или отсутствия причинной связи, то такие вероятностные заключения не имеют необходимой доказательственной силы.

В пункте 1 статьи 58 нового закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение медицинской экспертизы – это «проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина».

Подпунктом 6 пункта 2 статьи 58 данного закона отдельно выделен такой вид экспертизы, как «экспертиза качества медицинской помощи», подробно описанный в статье 64 закона.

Ранее действовавшими «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487-I экспертиза качества медицинской помощи как отдельный вид экспертизы не выделялся.

В статье 64 экспертиза качества медицинской помощи рассматривается в двух аспектах:

1) «Общая» экспертиза  качества медицинской помощи  на основе критериев оценки  качества медицинской помощи. Критерии  оценки качества медицинской  помощи должны быть сформированы  по группам заболеваний или  состояний на основе соответствующих  порядков оказания медицинской  помощи и стандартов медицинской  помощи и утверждены уполномоченным  федеральным органом исполнительной  власти до 1 января 2015 года.