Анализ клинико-лабораторных показателей при патологии почек у детей

 Лейкоцитурия - это повышенное по сравнению с нормой выделение лейкоцитов с мочой.    

 По степени выраженности различают небольшую лейкоцитурию (от 2 млн. до 10 млн. в сутки или 10-30 клеток в поле зрения), умеренно выраженную (от 10 млн. до 40 млн. в сутки или 30-50 клеток в поле

зрения), выраженную - пиурию (более 40 млн. в сутки или 100 и более клеток в поле зрения).    

 К методам качественной  характеристики лейкоцитурии относятся:

1) определение клеток  Штейнгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов;

2) дифференцирование типа  лейкоцитов (нейтрофилы, лимфоцита, моноциты).      

Активные лейкоциты - это крупные клетки с сохраняющимся броуновским движением в протоплазме и способностью к фагоцитозу. Клетки Штейнгеймера-Мальбина - тоже активные лейкоциты, но обнаруженные в моче низкого удельного веса.    

 До недавнего времени  считалось патогномоничным для  пиелонефрита обнаружение клеток  Штейнгеймера-Мальбина, которые определяются при окрашивании осадка мочи водно-спиртовой смесью генцианвиолета и сафранина. Обычные лейкоциты окрашиваются при этом в красный или фиолетовый цвет. Клетки Штейнгеймера-Мальбина, окрашиваются в бледно-голубой цвет с темным многоглыбчатым ядром крупнее крупнее обычных лейкоцитов, гранулы их находятся в броуновском движении. Их появление в количестве выше 10% от общего числа лейкоцитов считается патологическим. Клетки Штейнгеймера-Мальбина являются лейкоцитами, измененными в условиях снижения осмотической концентрации мочи, вследствие поступления воды из окружающей среды в клетку.    

 Методика обнаружения так называемых активных лейкоцитов основана на искусственном создании низкого осмотического давления в исследуемой моче путем добавления к краске дистиллированной воды, что способствовало превращению активных лейкоцитов в бледноокрашенные, то есть в клетки Штейнгеймера-Мальбина. Поэтому активные лейкоциты обнаруживаются чаще, чем клетки Штейнгеймера-Мальбина. По современным представлениям, клетки Штейнгеймера-Мальбина и активные лейкоциты не являются абсолютным признаком пиелонефрита.     

 Диагностическое значение  имеет дифференцирование лейкоцитов  в моче, то есть определение  типа лейкоцитурии (нейтрофильная, мононуклеарная и смешанная). Накануне исследования в течение суток больному ограничивают прием жидкости вдвое против нормального. В течение этого же дня с целью подкисления мочи дают 2% раствора соляной кислоты по одной столовой ложке 4 раза в день или лимон.    

 Вечером накануне исследования  и утром в день исследования  проводят тщательный туалет наружных  половых органов. Для исследования  берут среднюю порцию свежевыпущенной мочи. Важно соблюдение двух условий: моча должна иметь удельный вес не ниже 1012-1020 и кислую реакцию. После центрифугирования мочи в течение 10 минут при 1000 оборотов в минуту надосадочную жидкость сливают; из осадка на предметном стекле готовят мазки,  которые после высушивания фиксируют в течение 3 минут в метаноле и окрашивают водным раствором эозина и азура. В мазках считают до 100-300 лейкоцитов и выводят лейкоцитарную формулу.    

 При пиелонефрите лейкоцитурия преимущественно нейтрофильная, а при гломерулонефрите - мононуклеарная (преимущественно лимфоцитарная).    

 Иногда в моче обнаруживаются  эозинофилы, наличие которых свидетельсвует об аллергической природе цистита или пиелонефрита.    

 При пиелонефрите лейкоцитурия в 75% случаев является ведущим симптомом мочевого синдрома, тогда как при гломерулонефрите и нефросклерозе она превалирует над гематурией только в 14% случаев. Транзиторная лейкоцитурия может наблюдаться при любой форме гломерулонефрита, особенно, при сопутствующем поражении тубуло-интерстициального аппарата почек.     

 Кроме пиелонефрита  лейкоцитурия характерна для воспалительного процесса в нижних мочевых путях (цистит, уретрит), а у девочек она может быть следствием вульвовагинита. Для дифференцирования лейкоцитурии при вульвовагините от инфицирования почек или мочевыводящих путей одновременно исследуют среднюю порцию мочи и мазок из вагины.    

 Для выявления латентно  текущего пиелонефрита предложены  провокационные тесты - пирогенный и преднизолоновый. Для проведения преднизолонового теста утром после опорожнения мочевого пузыря течение часа собирают контрольную порцию мочи. Затем медленно в течение 3-5 минут внутривенно вводят 30 мг. преднизолона в 10 мл 5% раствора глюкозы. В течение 6 часов после введения преднизолона собирают ежечасно мочу отдельными порциями. В течение всего исследования после каждого мочеиспускания пациент принимает еще жидкость в количестве, равном объему выделенной мочи. Во всех порциях, включая контрольную, определяют количество лейкоцитов за час, содержание клеток Штейнгеймера-Мальбина, активных лейкоцитов в осадке мочи. Преднизолоновый тест считается положительным при повышении лейкоцитурии до 400 тысяч за час или в 3 раза по сравнению с количеством лейкоцитов до введения преднизолона, при часовой их экскреции меньше 400 тысяч. Кроме того, преднизолоновый тест считается положительным только при обнаружении в осадке мочи активных лейкоцитов.    

 Для разграничения  лейкоцитов от клеток почечного  эпителия пользуются окраской  осадка мочи методом ........ При  этом лейкоциты окрашиваются  в сине-черный цвет, эпителиальные  клетки - в розовый, эритроциты - в красный.     

 У здоровых мужчин  за сутки экскретируется от 12 тысяч до 140 тысяч клеток почечного эпителия, у женщин - от 5 тысяч до 140 тысяч. Повышенная экскреция клеток почечного эпителия говорит о дегенеративных процессах в почках, но может наблюдаться также у здоровых новорожденных в связи с усиленной десквамацией эпителия.    

 Цилидрурия - это появление цилиндров в осадке мочи. У здорового человека экскретируется за сутки от 0 до 20 тысяч цилиндров. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются при нефротическом синдроме любого происхождения и при других заболеваниях, протекающих с протеинурией.Эпителиальные цилиндры встречаются при дегенеративных изменениях в канальцах почек. При нефротическом синдроме часто находят жировые цилиндры. Лейкоцитарные цилиндры часто обнаруживаются при пиелонефрите, не являясь, однако, патогномоничным синдромом последнего. Эти цилиндры находят и при гломерулонефрите, протекающем с лейкоцитурией. Наличие лейкоцитарной цилиндрурии указывает на ренальное происхождение лейкоцитов. Эритроцитарные цилиндры наблюдаются при всех заболеваниях почек, протекающих с гематурией и протеинурией.Зернистые и восковидные цилиндры характерны для хронических почечных заболеваний, а цилиндры большого диаметра - для хронической почечной недостаточности. В настоящее время цилиндрурии не придают большого диагностического значения. При выраженной протеинурии цилиндрурия ничего не добавляет к диагнозу. При небольшой протеинурии или ее отсутствии повышенное выделение клеточных цилиндров свидетельствует о ренальном происхождении гематурии или лейкоцитурии. Цилиндрурия не всегда коррелирует со степенью выраженности  протеинурии, образование цилиндров зависит от осмолярности мочи, ее рН и скорости тока. Если поверхность белкового цилиндра плотно покрыта эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками, то такие цилиндры называются соответственно эритроцитарными, лейкоцитарными, эпителиальными. В суточном количестве мочи может содержаться до 2000 гиалиновых  цилиндров.    

 Неорганический осадок  мочи составляет соли, выпавшие  в осадок в виде кристаллов  и аморфных масс. Характер неорганического  осадка зависит от рН и других  свойств мочи. В кислой среде  встречаются мочевая кислота, ураты, оксалаты, в щелочной - аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний. Неорганический осадок не имеет большого практического значения. Даже при почечнокаменной болезни по осевшим в моче солям нельзя распознать природу камня.    

 Слизи и бактерий  в моче здорового человека  не содержатся. Но, учитывая методику  сбора мочи для исследования, допускается наличие в 1 мл. мочи не более 50-100 тыс. микробных тел (с кожи, половых органов, посуды). Таким образом, бактериурия - это выделение микробов с мочой. Ее наличие само по себе не является доказательством воспалительного процесса в почках или мочевых путях. Для выявления воспалительного процесса необходимо количественное исследование степени бактериурии. Патологической, то есть свидетельствующей о воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях, бактериурией считают количество бактерий свыше 100 тысяч микробных тел в 1 мл. мочи. В настоящее время для исследования степени бактериурии используют среднюю порцию мочи, полученную свободным мочеиспусканием, после тщательного туалета наружных половых органов.                           

 Варианты мочевого  синдрома    

1. Гематурический - наличие в моче большого количества эритроцитов и небольшого количества белка (до 1 г. за сутки). Характерно для гематурической формы гломерулонефрита, мочекаменной болезни, почечного варианта геморрагического васкулита.    

2. Протеинурический (нефротический) - потеря белка 3 г. и более в течение суток. Параллельно - гиалиновая цилиндрурия, возможна микрогематурия - при нефротической форме гломерулонефрита.    

3. Смешанный (протеино-гематурический) - выделение с мочой большого количества белка, лейкоцитов, эритроцитов. Возможна абактериальная лейкоцитурия (при смешанной форме гломерулонефрита).    

4. Пиурический - характеризуется лейкоцитурией и бактериурией. Характерен для инфекций мочевой системы (пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей).    

5. При сочетанных формах  патологии (гломеруло- и пиелонефрит) могут быть протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия.    

 Количественные методы исследования мочи по сравнению с ориентировочными обладают рядом преимуществ: - они строго стандартизированы; - подсчет элементов производится в счетных камерах; - по разработанным формулам создается возможность определения количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в определенном объеме мочи (например, в 1 мл.) или за определенное время (сутки, минуту, час).    

1. Метод Каковкого-Аддиса. Больной мочится перед сном, отмечают время и затем собирают мочу за время и после сна в течение 10-12 часов. В 12-часовом объеме мочи определяют экскрецию элементов с последующим пересчетом на суточный объем мочи. В норме в суточном количестве мочи содержится: лейкоцитов - до 2 млн. (2х109), эритроцитов - до 1 млн. (1х109), циллиндров - до 10 тыс., белка - 40-100 мг. (0,04-0,1 г.).    

2. Метод Амбурже. В 3-часовой порции мочи определяют количество эритроцитов, лейкоцитов, циллиндров, белка с последующим пересчетом на объем диуреза в 1 минуту. В норме количество элементов, выделенных почками за 1 минуту составляет: лейкоцитов - 0-2000 (2х106), эритроцитов - 0-1000 (1х106).    

3. Метод Нечипоренко не  предусматривает сбора мочи за  определенный отрезок времени, исследуют  одноразовую порцию мочи в  середине мочеиспускания и определяют  количество клеточных элементов  в расчете на 1 мл. мочи. В норме в 1мл. мочи содержится: лейкоцитов - до 2000 (2х106/л), эритроцитов - до 1000 (1х106/л).            

 Функциональные методы  исследования почек    

1. Судить о выделительной (суточный объем диуреза и ритм  мочеотделения) и концентрационной (удельный вес) функции почек можно  с помощью пробы Зимницкого. Она проводится при обычном питании и режиме больного с учетом выпитой за сутки жидкости. Моча должна быть собрана за сутки без потерь, начиная с 9 часов утра, за каждые 3 часа, каждую порцию в отдельную банку до 6 часов следующего утра. Всего за сутки собирают 8 порций. Определяется суточное количество мочи, объем дневного и ночного диуреза, удельный вес мочи каждой порции и диапазон его колебаний в течение суток. У здоровых детей: 

а) суточный диурез в зависимости от возраста ребенка колеблется от 500 до 1500 мл.;

б) суточный объем мочи составляет 50-80% выпитой за сутки жидкости; 

в) дневной диурез преобладает над ночным (дневной диурез в норме составляет около 2/3 от суточного, ночной - 1/3-1/4); 

г) удельный вес хотя бы в одной порции мочи не ниже 1012-1015; 

д) значительно колеблются в течение суток объемы мочи в отдельных порциях (например, от 40 до 300 мл.) и удельного веса (например, от 1012 до 1025).    

2. Очистительная (выделительная) функция почек определяется биохимическими  исследованиями крови. Одним из  наиболее известных способов  оценки функции почек является  исследование остаточного азота  крови, то есть азота веществ, остающихся после осаждения белков плазмы. В состав фракции остаточного азота входит азот мочевины, аминокислот, мочевой кислоты, креатинина, аммиака, индикана. Величина остаточного азота в норме колеблется от 19 до 29 ммоль/л (20-40 мг%). Повышение остаточного азота крови (азотемия) при заболеваниях почек является следствием нарушения способности выделять азотистые вещества. В крови, кроме того, определяют содержание креатинина в крови (в норме 0,035-0,11 ммоль/л или 0,4-1,2 мг%) и мочевины (в норме 8,6-14,7 ммоль/л или 10-20 мг%).    

 Наиболее ценными и  специфическими из всех проб, определяющих основную и самую  важную функцию почек - очищение  крови, являются пробы на депурацию (или клиренс-пробы). С их помощью определяют клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию таких веществ, которые не реабсорбируются и не секретируются в канальцах, то есть попадают в мочу только путем клубочковой фильтрации. Проводится проба с креатинином, предложенная Ребергом, для исследования величины фильтрации по эндогенному и экзогенному креатинину. Пробу Реберга можно проводить как с нагрузкой, так и без нагрузки. Наиболее распространен следующий порядок проведения этой пробы: в 7 часов утра больной самостоятельно опорожняет мочевой пузырь и выпивает воду (400-500 мл.); в 8 часов утра собирают первую порцию мочи, в 9 часов берут кровь из вены, в 10 часов собирают вторую порцию мочи. Проводят определение креатинина в моче (для исследования выбирают ту порцию мочи, при получении которой минутный диурез приблизительно равен 2 мл.) и в крови. Расчет ведется по формуле:              

 С = Их 0 х V/р, где 

V - минутный диурез (мл/мин)  

С - объем плазмы, очищаемый почками за минуту 

И - концентрация креатинина в моче (в мг%) 

Р - концентрация креатинина в плазме крови (в мг%)    

 В норме величина  клубочковой фильтрации у взрослых (клиренс эндогенного креатинина) равна 1,3-2,0 мл/сек или 80-120 мл/мин. У детей от 1 до 6 месяцев она составляет 53 7+ 011,16 мл/мин, у старших детей - 96,1 7+ 05,3 мг/мин.