Травмы тупыми предметами

Стенки ран, возникающих  отперпендикулярного удара, отвесны. При ударе под углом одна из стенок раныскошена, другая подрыта.

Тупые предметы, действующиесферической или цилиндрической поверхностью, причиняют  прямолинейные раныс дополнительными  разрывами краев. Их окружает относительно широкое осадпение.Края таких ран  нередко размозжены.

Раны, причиненные тупымипредметами, указывают:

1. на вариант травматическоговоздействия (удар, сдавление, растяжение, трение);

2. на давность травмы;

3. на тупой характер  воздействия;

4. на число травмирующихвоздействий;

5. на форму, размеры  травмирующейповерхности и материал  тупого предмета, характер посторонних  наслоенийна его поверхности;

6. на место, направлениеи  силу травмирующего воздействия.

Переломом называютповреждение кости или хряща. Различают переломы, возникающие от непосредственногоконтактного травмирующего действия (прямые переломы) и от опосредованногодействия (непрямые переломы, переломы на протяжении). Прямые переломыпозволяют судить о свойствах травмирующего предмета, виде и варианте травмирующеговоздействия, непрямые переломы — только о варианте травмирующеготупого воздействия.

Прямые переломы отличаютсятем, что в месте контакта травмирующего  предмета с костью происходят разрушение,смятие и взаимное наслаивание костных  структур. В результате в месте  приложениясилы наблюдаются небольшие  дефекты из-за выкра-шивания костного вещества.По краям дефекта видны  приподнятые плоские костные  пластинки, нередко наслаивающиесядруг на друга и создающие впечатление  черепичной крыши. Непрямые переломылишены этих признаков. Края прямых переломов  представляют собой крупнозазубреннуюломаную линию, непрямых — мелкозазубренную. Эти признаки позволяют дифференцироватьпрямые и непрямые переломы любых костей скелета.

Переломы трубчатых  костеймогут образовываться от сдвига, сгиба, сжатия, скручивания и отрыва.

Сдвиг кости происходитот резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупогопредмета. Переломы от сдвига всегда прямые. Они имеют характер поперечныхили косо-поперечных. В месте приложения силы образуется небольшой сколкомпактного вещества. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободныеконцы которых указывают на место удара. Иногда концы трещин, отходящихот противоположных краев перелома, соединяются и образуют по месту ударакрупный осколок, чаще всего ромбовидной формы.

Сгиб кости приводитк изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгибавозникает зона растяжения, на изогнутой — сжатия. Поскольку кость менееустойчива к растяжению, на выпуклой поверхности диафиза образуется поперечнаятрещина, которая распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается.Концы трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок. Сгибаниетрубчатой кости может произойти при поперечном давлении на диафиз (например,при переезде колесом автомобиля), при продольном давлении на кость, а такжепри сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.

Сжатие кости в продольномнаправлении лежит в основе образования вколоченных переломов. Они локализуютсяв метадиа-физарной области и представляют собой локальное компрессионноеразрушение балочной структуры, которое нередко сочетается с переломами,раскалывающими диафиз в продольном направлении. Такие переломы встречаютсяпри падении с большой высоты на выпрямленные ноги.

Скручивание костипредставляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременнойфиксации одного из ее (кости) концов. При этом возникают винтообразныепереломы (нередко наблюдаемые у лыжников).

Отрыв костного веществавозможен лишь в области прикрепления сухожилий. Отделившаяся часть костноймассы обычно невелика. Как правило, такие переломы наблюдаются при резкихнатяжениях сухожилий у юных субъектов с незавершенными процессами окостенения.

Переломы плоских  костейзависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предметаи варианта его действия: удара или сдавления. От удара по месту приложениясилы возникают односторонние прямые переломы.

Предметы с ограниченной ударяющейповерхностью, действующие  с небольшой силой, могут вызвать линейныйперелом (трещину), расширяющийся в направлении удара. В месте приложениясилы могут образоваться и несколько радиально расходящихся переломов. Отнекоторых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясьи взаимно пересекаясь, могут сформировать оскольчатые переломы на ограниченномучастке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются вдавленныепереломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиесянегативным отображением ее формы (рис. 3). По краям таких переломов могутобразоваться ступенеобразно расположенные осколки, что дает основание называтьэти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвигучастка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму иразмеры травмирующей поверхности предмета (рис. 4).

Удар небольшой силы, причиненныйнеограниченной  поверхностью тупого твердого предмета, может привести кобразованию одной  или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударахбольшой силы в  месте ее приложения образуется очаг ос-кольчатых переломов,ограниченных дугообразной трещиной. От

Рис. 3. Реконструкцияударяющей поверхности тупого предмета по характеру повреждения: а)вдавленный перелом; б) слепок перелома; в) графическое определениеформы ударяющей поверхности тупого предмета; г) угол деревянногобруска, причинивший перелом.

Рис. 4. Дырчатый переломправой  теменной кости. Слева — арматурный прут, которым причинен дырчатыйперелом.

этого очага радиально  расходятсялинейные трещины. Чем сильнее  удар, тем больше площадь очага  оскольчатыхпереломов. В зоне очага  оскольчатых переломов заметна  деформация в видеуплощения черепа.

При сдавлении силы приложенык взаимно противоположным поверхностям головы и направлены одна другойнавстречу. В местах приложения силы формируются  очаги мелкооскольчатыхпереломов, окруженных одной или несколькими  концентрическими, следующимиодна за другой дугообразными трещинами. Очаги  оскольчатых переломов объединяютсяпрямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, показывающими направлениесдавления. Сдавление нередко сопровождается деформацией головы, вплотьдо ее полного  сплющивания. В редких случаях при  сдавлении образуется единичнаялинейная  трещина. Она возникает от растяжения (растрескивания) кости внемест приложения силы и является непрямым переломом.

При нескольких ударах поголове линия перелома, образовавшегося  от последующего удара, будет прерыватьсялиниями переломов, возникших от предыдущих ударов.

При ударах по груднойклетке на месте ударов возникают прямые, поперечные или оскольчатыепереломы ребер или грудины, сопровождающиеся разрывами пристеночной плевры.При сдавлении образуются множественные двусторонние двойные и тройные переломыребер: в местах приложения силы возникают прямые, а на удалении от местаприложения силы — непрямые переломы.

Переломы позвоночникаот локального удара приводят к ос-кольчатым переломам тел и отростков отдельныхпозвонков. При действии сил по оси позвоночника образуются компрессионныепереломы тел позвонков. При чрезмерно резком сгибании позвоночника чащевсего возникают вывихи и клиновидная компрессия передних отделов тел шейныхпозвонков (при разгибании — задних отделов). Такие переломы обычно сопровождаютсяповреждениями связочного аппарата позвоночника. Эти переломы нередки вусловиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит названиехлыстообразных повреждений.

При ударах в область тазав месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные, или двойныепоперечные, или оскольчатые переломы. При сдавлении таза образуются двусторонниедвойные вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые,а на удалении — непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизмнарушения целости костной ткани позволяют и микроструктурные измененияв зоне перелома.

Переломы позволяют установить:

1. тупой характер воздействия;

2. факт, вид, место, направление,силу  и вариант травматического воздействия;

3. давность травмы;

4. число и последовательностьударов;

5. форму и размеры травмирующейповерхности  тупого предмета.

Повреждения внутреннихорганов. Морфологические особенности внутренних органов позволяют весьмаограниченно судить о механизме действия тупого твердого предмета и в ещеменьшей степени — о его свойствах. Такие повреждения редко бывают единичными,поэтому о механизме действия и свойствах травмирующего предмета судят наосновании оценки морфологических признаков всей совокупности повреждениймягких тканей, костей и внутренних органов.

 
Рис. 5. Очаговые ушибы корылевых  лобной и височной долей, окруженные пятнистыми кровоизлияниями.

При действии на голову предметынебольшой  массы способны причинить травму лишь по месту приложения силы,где  наблюдается единое повреждение, включающее: ушибленную рану (реже —ссадину или  кровоподтек), вдавленный, террасовидный, оскольчатый или оскольчато-вдавленныйпереломы, разрывы твердой мозговой оболочки и повреждения краями сломанныхкостей  мозговой ткани и мягких мозговых оболочек.

При травме головы могут  возникнутьпрактически любые виды внутричерепных повреждений и кровоизлияний. Из нихсамыми специфичными являются очаговые ушибы коры головного мозга(рис. 5).

Один из морфологических  вариантовушиба коры — это разрушение мозговой коры и мягких мозговых оболочек, окаймленноес поверхности широкой  полосой субарахноидаль-ных кровоизлияний, а в глубине— множественными и  мелко-очаговыми кровоизлияниями  диаметром менее 1 мм.Такие очаги, как правило, ограничиваются толщиной коры и редко

захватывают ближайшую подкорковуюзону. Другой вариант отличается сохранением  целости мягких мозговых оболочеки  анатомического рисунка коры. В этом случае очаг ушиба коры на поверхностимозга представляет собой группу пятнистых  субарахнои-дальных кровоизлиянийкруглой и овальной формы площадью не более 1 см2. В центре очагаони могут сливаться между собой, образуя кровоизлияние с неровными фестончатымикраями, окруженное отдельными небольшими кровоизиляниями. На разрезе этогоучастка видны множественные точечные, мелкоочаговые или узкие и короткиеполосовидные кровоизлияния, располагающиеся преимущественно в коре и внебольших прилежащих участках подкорковой зоны. Очаги ушиба захватывают1—2 извилины, реже — поверхность и полюс одной или двух долей мозга. Площадьушибов коры прямо пропорциональна величине травмирующей силы.

Примечательно расположениеушибов коры относительно места приложения силы. При ударах сзади, напримерпри  падении навзничь, их обнаруживают на основании и полюсах лобных и височныхдолей. При ударах по голове спереди они обычно локализуются там же и лишьпри ударах чрезвычайно  большой силы могут образоваться на выпуклой поверхностии полюсах затылочных долей; боковые удары по голове в 2/3 случаев приводятк образованию  противоударных очагов ушиба коры на выпуклой поверхностипротивоположной височной доли, в 1/3 — ушибы коры возникают в височнойдоле по месту  приложения силы. В тех случаях, когда  местом приложения силыявляется теменная область, очаги ушиба коры находят  на базальной поверхностилобных  и височных долей. В этих местах обнаруживают ушибы коры при действиисилы снизу, например при падении с большой  высоты на выпрямленные ногии ягодицы. Сопоставление места приложения силы и локализации очага ушибакоры  в зоне проти-воудара позволяет  установить направление удара.

Очаговые ушибы коры возникаютпри травме ускорения, когда голова контактирует с предметом, в значительнойстепени  превосходящим ее по массе. В результате такого контакта скачкообразноускоряется  или замедляется движение головы. Наиболее часто этот механизмтравмы встречается при автотранспортных повреждениях и падениях с высоты.При  сдавлении головы очаговые ушибы  коры не возникают. Оболочки и тканьмозга могут травмироваться лишь осколками  костей. Объем кровоизлияний будетзависеть  от диаметра сосуда.

Травма спинного мозгавозникает лишь в местах нарушения целости позвоночного столба в виде компрессионныхпереломов и вывихов тел позвонков, разрывов связочного аппарата и суставныхкапсул. Повреждения мозга могут варьироваться от локальных подоболочечпыхкровоизлияний до его полного перерыва. О свойствах травмирующего предметаи механизме его действия можно судить в основном по характеру поврежденийкостной и связочно-суставной структур позвоночного столба.

Повреждения внутреннихпаренхиматозных  органов (печени, почек, селезенки и др.) достаточноразнообразны: кровоизлияния под их висцеральную оболочку, под капсулу ив ткань органа, разрывы наружной оболочки, связочного аппарата и тканиоргана, частичное размозжение, полное разрушение и отрыв органа.

Небольшие поверхностно расположенныекровоизлияния, изолированные поверхностные разрывы  ткани чаще образуютсяпри сильных  ударах предметами с ограниченной травмирующей поверхностью.Множественные разрывы  оболочек и ткани паренхиматозного органа, сочетающиесяс обширными  кровоизлияниями в его ткань, могут быть следствием как сильногоудара  массивным предметом, так и сдавления. Частичное размозжение или полноеразрушение чаще всего встречаются при сдавлении  части тела массивным предметом,например при переезде колесом автомобиля или железнодорожного транспорта.

Не меньшим разнообразиемотличаются повреждения полых внутренних органов (желудка, кишечника,желчного или мочевого пузыря и др.): полные или частичные разрывы стенкиоргана , подоболочечные кровоизлияния, повреждения связочного аппаратаи полный отрыв органа. Разрывы полого органа и локальные кровоизлиянияв его стенку возникают от сильного ударного или сдавливающего действия.

Отрывы внутренних паренхиматозныхи полых органов от мест их прикрепления, а также нарушение целости  фиксирующегоаппарата этих органов  наблюдаются при сильных ударных  воздействиях массивнымитупыми предметами, приводящих к общему сотрясению тела. В момент травмыпроисходит резкое смещение органа, приводящее к частичному или  полномуразрыву одного или нескольких фиксирующих образований (связок, артерий,вен  и др.), а при ударах чрезвычайно  большой силы — полному отрыву органа.