Травмы тупыми предметами

Глава 5ТРАВМА ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ Повреждающий фактор

Повреждения

Повреждения,причиняемые  человекомПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР

К тупым относят такие  предметы,которые причиняют повреждения, действуя механически только своей  поверхностью.Тупые предметы могут  быть твердыми и мягкими. Прямое нарушение  анатомическойструктуры тканей происходит, как правило, при воздействии  твердыми тупымипредметами. Тупое воздействие  может оказывать находящаяся  под большим давлениемструя жидкости или газа. Однако такие наблюдения относятся к разряду казуистических.Поэтому  в дальнейшем под термином тупой  предмет будут подразумеваться  твердыетупые предметы. О ту-  Схема 12. Классификациятупых предметов по характеру их травмирующей поверхности.

пом воздействии говорят  втех случаях, когда механическое повреждение  причиняется поверхностью какого-топредмета.

Форма и размеры, масса, прочностьи упругость, характер поверхности тупых  предметов весьма разнообразны.Различны их кинетическая энергия в момент удара, место и направление действующейсилы. Все это обусловливает значительное морфологическое разнообразие повреждений,причиняемых  тупыми предметами. Свойства повреждений  в определенной степенизависят от анатомо-физиологических  свойств поражаемой части тела, наличиясопутствующих патологии и повреждений, возраста пострадавшего, давностиповреждения, характера заживления и др.

Характер повреждения  в местеприложения силы в основном определяется свойствами травмирующей поверхноститупого предмета. Ее основные характеристики — размер, форма  и рельеф —положены в основу классификации  тупых предметов (схема 12).

По размерам различают  ограниченнуюи неограниченную (широкую) травмирующие поверхности. Ограниченной считаетсятакая поверхность, границы  которой (все или некоторые из них) не выходятза пределы поверхности  поврежденной части тела. Это понятие  имеет относительныйхарактер, так  как одна и та же поверхность одного и того же предмета взависимости от размеров и формы поверхности  повреждаемой части тела в однихслучаях будет ограниченной, в других—неограниченной (широкой). Если размерытравмирующей  поверхности тупого предмета выходят  за пределы площади соударения,то такая поверхность рассматривается  как неограниченная. Так, при ударепо  затылку плоскостью широкой доски  травмирующая поверхность будет  неограниченнойпо отношению к поверхности  поврежденной области головы. Если той же плоскостьютой же доски  будет нанесен удар по спине, то травмирующая поверхность будетограниченной  по отношению к площади спины. При ударах предметом с ограниченнойтравмирующей поверхностью форма и размеры  повреждения определяются преждевсего  размерами и формой травмирующей поверхности. При воздействии предметомс неограниченной поверхностью форма  и размеры повреждения в основном будутопределяться свойствами поврежденной части тела.

Если установлено, что  повреждениевозникло от действия предмета с ограниченной ударяющей поверхностью, обязательноследует высказаться как  о конкретной форме, так и о  конкретных размерахтравмирующей поверхности  этого предмета.

Форма травмирующей поверхностиможет быть плоской (треугольная, квадратная, прямоугольная, овальная, круглаяи др.), угловатой (в виде двугранного угла — ребристая либо в виде многогранногоугла  или вершины), кривой (сферическая, цилиндрическая и др.) и комбинированной(сочетание  плоской и кривой, сочетание плоской  и угловатой поверхностей,другие варианты сочетаний). Угловатые предметы имеют грани, ребра и вершины.Грань — плоская поверхность, ограниченная со всех сторон. Ребро— линия схождения двух граней. Вершина — область схождения трехи более ребер и граней.

Рельеф травмирующих поверхностейи  ребер может быть ровным (гладким) и неровным (негладким, шероховатым,с  небольшими выступами и запад  ениями).

Различают четыре основныхварианта тупого воздействия:

удар, сдавление, растяжение,трение.

Удар — сложный кратковременныйпроцесс взаимодействия тела (или части тела) человека и тупого предмета,при котором последний оказывает импульсное одностороннее центростремительноедействие на тело или часть тела. Ударное действие может длиться менее 0,1—0,01с.

Чем короче время соударения,тем  больше энергии передается поражаемой части тела и тем больше объемповреждения. Однако при сверхкоротком времени  соударения наступает парадоксальныйэффект: объем повреждений становится меньше, так как повреж-

даемой части тела передаетсялишь незначительная часть энергии повреждающего  предмета. Последний вариантв судебно-медицин-ской практике встречается в исключительных случаях. Ударноедействие оказывает  как движущийся предмет (например брошенный  камень, выступающиечасти движущегося  автомобиля и др.), так и неподвижный (например удар головойпри падении  на землю); массивные предметы, действующие  с большой силой,способны привести к сотрясению тела или части тела человека.

Сдавлепие — это процессвзаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило массивными,твердыми тупыми предметами, при котором оба эти предмета, действуя навстречудруг другу, оказывают на тело или часть тела двустороннее центростремительноедействие. Время сдавления исчисляется секундами, а в ряде случаев — минутами.Из двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой чаще всегонеподвижен, например придавливание человека кузовом автомобиля к неподвижнымпредметам (стене дома, забору и др.).

Растяжение — это процессвзаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами,которые, действуя по расходящимся направлениям, оказывают на тело или частьтела двустороннее центробежное действие. Время растяжения — десятые долисекунды, реже — несколько секунд. Из двух предметов один всегда подвижен,другой обычно неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или частьтела (например корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричноедействие (вращающиеся части станка). Эксцентричное действие оказывает повреждающийкожу осколок плоской или трубчатой кости. Воздействие в этом случае носитсложный характер и представляет собой сочетание растягивающего, колющего,а иногда и режущего действий. Однако основной вариант действия здесь такжерастяжение.

Трение — процесс поверхностноговзаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждающей поверхноститупого твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаютсяв касательном или тангенциальном направлении одна относительно другой.Подвижными могут быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет,либо и то, и другое.ПОВРЕЖДЕНИЯ

От действия тупых предметовобразуются  все виды механических повреждений: ссадины, кровоподтеки, раны,переломы и др. Морфологические особенности  этих повреждений позволяют определить:

— признаки (свойства) травмирующеготупого  предмета;

— механизм образования  повреждений.

Сущность (вид) поврежденияопределяется  вариантом травмирующего тупого воздействия. Типичными дляударного  действия будут ушибленные раны, переломы, для сдавления — уплощениечасти тела, размятие органов и тканей, для растяжения — рваные рапы, отслойкакожи, для трения — обширные осадне-ния. В то же время некоторые виды повреждениймогут быть следствием разных вариантов воздействия. Так, кровоподтеки возникаюти от удара, и от сдавления, ссадины — и  от удара, и от трения, разрывывнутренних  органов — от удара, сдавления  и растяжения.

Ссадина —это поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся глубже ее сосочковогослоя. Дно ссадины вначале влажное, блестящее, расположено ниже уровня окружающейкожи. Через несколько часов дно подсыхает и постепенно начинает заполнятьсякорочкой, представляющей собой некротизированный эпителий и сосочковыйслой дермы. К концу первых суток корочка достигает уровня окружающей кожи,затем приподнимается над ним. С 4—5-го дня по границам ссадины начинаетсяэпители-зация, а края корочки приподнимаются. К 7—9-му дню эпители-зациязаканчивается, и корочка отпадает, обнажая розовую поверхность, легко собирающуюсяв мелкие складки. К концу 2-й недели место, где была ссадина, не отличаетсяот окружающей кожи. Ссадины, причиненные тупыми предметами, могут располагатьсяна любых участках поверхности тела. Число ссадин, как правило, равно числутравмирующих действий. Однако ссадины, локализующиеся на выступающих частяхв пределах одной области тела или на нескольких сопряженных поверхностяхтела, могут образоваться и от однократного действия широкой поверхноститупого предмета. Размеры ссадин колеблются от точечных до нескольких десятков,а иногда — сотен квадратных сантиметров. Площадь ссадин зависит от площадиконтактирующей с телом поверхности тупого предмета и от протяженности динамическогоконтакта. При таком контакте тупой предмет образует ссадину, начальныйучасток которой наиболее углублен. У противоположного конца могут бытьзаметны белесоватые лоскутки отслоенного эпидермиса. Эти морфологическиепризнаки позволяют установить направление движения тупого предмета приобразовании ссадин (либо направление движения тела но отношению к неподвижномутупому предмету).

Форма ссадин отличается разнообразиеми зависит от формы травмирующей поверхности  тупого предмета и механизмаобразования ссадин (рис. 2). При динамическом контакте образуется

Рис. 2. Внутрикожныекровоизлияния  и ссадины от множественных ударов палкой.

полосовидная ссадина, ширинакоторой  может отражать один из размеров травмирующей поверхности тупогопредмета. Иногда на поверхности ссадины выделяются множественные параллельныедруг другу  прямолинейные поверхностные царапины, которые возникают оттого,что  травмирующая поверхность предмета была неровной, шероховатой. При удареили сдавлении форма ссадины нередко  повторяет форму и рельеф поверхноститупого  предмета. На поверхности ссадины  могут отложиться элементы материалатравмирующего предмета, или посторонние наслоения, или загрязнения, имеющиесяна поверхности  тупого предмета. Ссадина позволяет  определить:

1. факт травмы и тупой  характервоздействия;

2. давность травмы;

3. форму, рельеф, размерытравмирующей  поверхности и материал тупого  предмета, посторонние наслоенияна  его поверхности;

4. направление движения  травмирующегопредмета или тела, если травмирующий предмет неподвижен;

5. место приложения силы;

6. вариант и число травмирующихвоздействий. Кровоподтеком называется кровоизлияние, пропитывающееподкожную жировую клетчатку. Вначале кровоподтек имеет синий или сине-багровыйцвет, определяющийся тем, что красящее вещество крови находится в состояниивосстановленного гемоглобина. С 3—4-го дня кровоподтек приобретает зеленоватый(за счет билирубина и вердохромогена), а с 7—9-го дня — желтоватый (засчет билирубина) оттенки. Позднее этого срока кровоподтек, как правило,становится незаметным. Однако при рассечении кожи еще долго в подкожнойжировой клетчатке можно видеть кровоизлияние коричневатого цвета (за счетге-мосидерина).

Если кровоизлияния образовалисьтолько в коже, говорят о внутрикожных кровоизлияниях. Они обычно множественные,имеют  небольшие размеры и круглую  форму. Скопление крови над (или  под)оболочками головного мозга  в подкожной клетчатке называют гематомой.

Кровоподтеки типичны  длядействия тупого твердого предмета и могут иметь самую разнообразную  локализацию.Форма и размеры кровоподтеков  зависят от формы и размеров травмирующейповерхности  тупого предмета. Почти всегда от одного удара тупым предметомобразуется  один кровоподтек. Однако при сильном  ударе удлиненным предметоммогут возникать  два продолговатых кровоподтека, располагающихся по обестороны от ударяющей  поверхности такого предмета. Объяснение этого явлениясводится к тому, что кровеносные сосуды более устойчивы на сжатие, чемна разрыв. Поэтому в полосе удара сосуды сдавливаются и сохраняют своюцелость, а на границе этой полосы они растягиваются и рвутся.

Кровоподтеки отражают:

1. факт травмы и тупой  характервоздействия;

2. давность травмы;

3. форму, размеры и рельефтравмирующей  поверхности тупого твердого  предмета;

4. вариант и число травмирующихвоздействий;

5. место приложения силы.

Рана —это повреждение, распространяющееся глубже сосочко-вого слоя кожи. Раны,образующиеся от действия тупых твердых предметов, подразделяются на ушибленные,рваные и ушибленно-рваные (при глубоких повреждениях клиницисты иногдаговорят о мышечной или костной ране, ране головного мозга и т. п.).

Ушибленные раны возникаютот удара, рваные — от растяжения, ушибленно-рваные — от сочетания обоихмеханизмов (чаще всего такие раны возникают от удара тупым предметом, действующимпод углом).

Общие признаки ушибленнойраны: неровные, осаднеппые, кровоподтечные, нередко размозженные края раны.В  глубине ее — белесоватые соединительнотканые  перемычки.

Рваная рана, за исключениемнеровности краев, не обладает перечисленными признаками.

Экспертное значение рванойраны исчерпывается, как правило, определением вида травмирующего воздействия(растяжения). Ушибленная рана обладает несравненно  большей судебно-меди-цинскойинформативностью.

Хотя ушибленные раны могутобразовываться  на любом участке поверхности  тела, все-таки чаще всего ихнаходят  там, где к поверхности кожи наиболее близко прилежит кость, напримерна голове. В краях раны могут быть найдены  элементы материала травмирующегопредмета  или следы посторонних наслоений  на его поверхности.

Предметы с неограниченнойтравмирующей поверхностью образуют ушибленные раны, окруженные широкимсплошным осаднением. Особенность осаднения состоит  в том, что оно наиболеевыражено в центральных отделах, а к  периферии теряет свою интенсивность.Края его неровные и плавно переходят  в неповрежденную кожу. Рана можетиметь разнообразные формы (прямолинейную, трехлучевую и др.), которые определяютсястроением  подлежащей кости. В центре раны выделяется участок наибольшегоразмозжения мягких тканей, от которого в стороны отходит  несколько разрывовс относительно острыми концами. Дно разрыва  представлено широкими соединительнотканымиперемычками, в центре дна — размозженные мягкие ткани. Над дном раны нередконависают  неповрежденные волосы.

Характер ушибленных ран,возникающих  от действия ограниченной поверхности  тупого предмета, во многомзависит  от его формы и размеров. Общие  размеры таких ран не выходят  запределы травмирующей поверхности  предмета. Ребро тупого предмета причиняетрапы  прямолинейные, квадратная и прямоугольная  травмирующие поверхностиобразуют  раны 7"- или 77-образ-ные, треугольная  — углообразную, круглаяи овальная — С-об-разную формы. Края таких ран  обычно имеют узкое осаднение.Дно  ран углублено, соединительнотканые  перемычки узкие, представлены отдельнымиволокнами  и наблюдаются в основном в  области углов ран.