Понятие медицинского социального страхования

В течение десяти лет обязательное медицинское страхование в субъектах  Российской Федерации развивалось  и функционировало в виде нескольких моделей, обусловленных различной  инфраструктурой страховщиков, что  приводило к абсолютно различным  механизмам финансирования медицинской  помощи, оказываемой в рамках медицинского страхования.

Как минимум, этих моделей  было четыре:

страховая модель (в территориях  работали фонды ОМС и страховые  компании, которые осуществляли деятельность в соответствии с действующим  законодательством);

фондовая модель (в территориях  работали только фонды ОМС, которые  выполняли роль страховщиков, а страховые  компании не работали или отсутствовали  вообще);

смешанная модель (и фонды  ОМС и страховые компании существовали и выполняли роль страховщиков);

нулевая модель (все финансовые ресурсы медицинского страхования  зачислялись в бюджет и механизмы  медицинского страхования не использовались). В этом заключается часть организационной  проблемы медицинского страхования.

Другая часть этой проблемы заключалась в том, что подобное “разнообразие" далеко не всегда позволяло  гражданам, застрахованным в разных субъектах Федерации не только реализовать  свое право на получение медицинской  помощи в рамках базовой программы  ОМС, если они находились не по месту  своего жительства, но зачастую и претендовать на получение медицинской помощи вообще. Исключение составляли только случаи экстренной помощи.

Наличие обозначенной выше проблемы способствовало региональным диспропорциям в становлении  и развитии системы медицинского страхования, что в свою очередь  приводило к значительной дифференциации конституционных прав и реальных возможностей населения в получении  медицинской помощи. До сих пор  данная проблема решена не в полном объеме.

Кроме того, управление территориальными фондами ОМС осуществляется органами исполнительной власти субъектов Федерации, что предоставляло возможность  нецелевого использования финансовых ресурсов медицинского страхования.

Любые реформации требуют  информационной поддержки, которая, прежде всего, необходима для консолидации уже существующих сторонников перемен  и привлечения в их число новых. В определенные исторические периоды, когда происходят значимые для всего  общества изменения (а к таким  можно отнести и введение медицинского страхования), информационная поддержка  должна приобретать характер пропаганды. При этом пропаганда должна носить не огульный а целенаправленный характер. В нашем случае следовало бы сосредоточить  усилия на разъяснительной работе среди  медицинского персонала. Следует с сожалением констатировать, что этого сделано не было.

Мировая практика свидетельствует  о том, что основным способом решения  проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

В России введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения  в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале 90-х годов  происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики  страны. В целом это привело  к тому, что данная система практически  не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались  бюджетозамещающими.

Не оправдались также  надежды, что введение системы страхования  позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения  за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено  тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась  на основе принципов построения системы  по уровням предоставления медицинской  помощи и исключения дублирования. В результате за 10 лет в здравоохранении  сохранились прежние принципы организации  предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей  их обеспеченности финансовыми ресурсами.

Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической  оценки предоставляемой медицинской  помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного  контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе  исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия  в здравоохранении.

Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как  потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что в настоящее  время крайне необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также  создать условия и предпосылки  реформирования здравоохранения.

2. Проблемы добровольного  медицинского страхования.

Практика проведения ДМС  в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые  препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС.

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ "О медицинском  страховании" и Законом "О страховании" в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и  др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых  льгот на доход граждан в части  средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное  финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства  медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских  услуг в рамках ДМС зачастую в  ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у  страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который  является основанием для расчета  страховых взносов.

В-пятых, в настоящее время  программы обязательного и добровольного  медицинского страхования не конфликтуют  между собой, в связи систем что  ОМС предоставляет гражданам  гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые  преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис  ни обязательного, ни добровольного  медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения  смертельно опасного заболевания. Программа  ОМС не охватывает крупные риски  в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного  страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов  производится по методике, принятой в  имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний  требует иных подходов к расчету  платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид  страхования сочетает в себе черты  рискового и накопительного страхования.

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед  медицинским страхованием практически  во всех странах и анализ путей  возможного решения этих проблем. К  таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. "старение" населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских  услуг, что хотя и является самостоятельной  проблемой, но одновременно может рассматриваться  и как производная от первой.

В связи с вышеизложенными  проблемами Министерство здравоохранения  и медицинской промышленности Российской Федерации считает, что для их решения необходимо:

1. Исполнение Закона РФ  «О медицинском страховании граждан»  органами исполнительной власти  субъектов РФ должно быть безусловным;

2. Утверждение программы  гарантированной бесплатной медицинской  помощи населению, в том числе  и Базовой программы ОМС, а  также Федеральных стандартов  медицинской помощи;

3. В связи с обеспеченностью  финансовыми средствами территориальных  программ ОМС, составляющей в  среднем по России 40%, а в некоторых  территориях - 10-20%, целесообразно  рассмотреть вопрос об увеличении  тарифа страхового взноса на  ОМС;

4. Разработать совместно  с Федеральным фондом ОМС, фармацевтическими  предприятиями и организациями  механизм лекарственного обеспечения  учреждений здравоохранения и  населения РФ с целью осуществления  государственного регулирования  цен на медикаменты и изделия  медицинского назначения, с учетом  доступности лекарственной помощи  для населения и защиты отечественных  товаропроизводителей;

5. Утвердить:

- программу поэтапной  реализации Закона РФ «О медицинском  страховании граждан РФ» с  определением порядка, условий,  сроков, критериев готовности перехода  субъектов РФ на ОМС;

- нормативно-методические  документы по переходу и оценке  результатов работы органов и  учреждений здравоохранения в  системе ОМС, по разграничению  полномочий, функций и ответственности  субъектов медицинского страхования;

- систему подготовки медицинских  кадров к работе в условиях  медицинского страхования;

- рекомендации по формированию  дифференцированной заработной  платы работников здравоохранения  в зависимости от объемов и  качества труда.

Таким образом, проводимая сегодня  в России реформа здравоохранения, введение ОМС предполагает структурную, инвестиционную, кадровую перестройку  отрасли, направленную на повышение  экономической и клинической  эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

В целом создаваемая в  России система медицинского страхования  с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как, в общем, учитывает особенности экономики России современного периода.

Несмотря на то, что медицинское  страхование как впрочем, и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

В последнее десятилетие  стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы.

На основе мирового опыта  была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации”.

Главная цель введения медицинского страхования - создать рыночную среду  для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения  путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских  услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических учреждений в продавцов этих услуг.