Понятие медицинского социального страхования

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании — это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в  нашей стране был государственный  бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы  на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального  продукта. Привлечь дополнительные источники  возможно, если изменить сам принцип  финансирования данной отрасли, в частности  организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в  здравоохранении. Медицинское страхование  позволяет человеку сопоставить  необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской  помощи и возможность ее получения  необходимо независимо от того, кем  производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Актуальность  темы курсовой работы заключается в  том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики  и наименее изученной из всех. Несмотря на то, что в России страхование  находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И  с тех пор развивалось, имея своим  конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей.

В страховании  реализуются определенные экономические  отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим  субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью курсовой работы является рассмотреть понятие медицинского социального страхования, его сущность и систему в России, а так  же рассмотреть перспективы его  развития.

В ходе работы над  курсовой работой следует осуществить  ряд задач:

• дать определение медицинскому страхованию;
• проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;
• определить мероприятия по страхованию, фонды страхования;
• рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

Объектом исследования является медицинское страхование.. В качестве предмета исследования выступает особенности медицинского страхования в Российской Федерации.

 

 

 

 

 

 

 

 

1. ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия. При  платной медицине данный вид страхования  является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при  бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских  затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность  медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По  общемировым стандартам медицинское  страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с  заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении  инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

недостаточность финансирования здравоохранения;

увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при  "бесплатном" здравоохранении;

возрастание объема и стоимости  медицинских услуг параллельно  росту числа врачей;

дефицит квалифицированной  медицинской помощи;

расцвет "теневой" экономики  в медицине;

сверхцентрализация и  монополизация финансирования и  управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

Медицинскому страхованию  подлежит вес население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических  стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских  услуг. Все, что выходит за рамки  программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном  его уведомлении.

Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных  медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем  лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной  основе. Застрахованный и имеющий  страховой полис гражданин имеет  право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила  договор), т. е. нарушается принцип территориального обслуживания.

Каждый гражданин имеет  право на добровольное медицинское  страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

Страховая медицина — это  медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной  медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский  персонал, лекарства, иначе сам принцип  вступает в противоречие.

Страховая медицина требует  высокой медицинской культуры и  профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

Страховая медицина — это  не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение  менталитета медицинского персонала, пациентов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Статьей 1 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1) определено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

обязательном (ОМС)

добровольное (ДМС).

ОМС является составной частью государственного социального страхования  и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

В отличие от обязательного  ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования  и обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами  обязательного медицинского страхования.

 

2.1. Обязательное медицинское  страхование

 

Обязательное медицинское  страхование — вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение, при  наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования[1].

 В основе системы  обязательного медицинского страхования  лежат следующие экономические  и правовые принципы:

Обязательное медицинское  страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места  жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение  бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.

Программа обязательного  медицинского страхования финансируется  государством.

Страховые взносы перечисляются  на всех граждан, однако использование  перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской  помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным  уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских  услуг, однако начисление в страховой  фонд осуществляется в зависимости  от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы обязательного  медицинского страхования являются:

Застрахованные лица

Для неработающих граждан  страхователем является государство  в лице местных органов исполнительной власти.

Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.

Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования. Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования

Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Финансирование программы  обязательного медицинского страхования  осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств  различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований  граждан и пр.

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного  медицинского страхования:

Обеспечение первичной и  скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;

Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;

Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при  родах и абортах;

Оказание медицинской  помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;