Понятие медицинского социального страхования

Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими  заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных  с инсультом и инфарктом миокарда;

Оказание стоматологической  помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам  войны;

Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями  включенными в программу льготного  обслуживания);

Полис обязательного медицинского страхования

Страховой полис обязательного  медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу  обязательного медицинского страхования.

Страхователь по ОМС —  в Российской Федерации — субъект  обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с  Законом «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий  страхователей определен указанным  законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или  орган местного самоуправления в  отношении неработающих граждан, проживающих  на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной  практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с  работниками и выплачивающие  по ним страховые платежи,- в отношении  своих работников, а также в  отношении самих себя для категорий.

Договор ОМС в отношении  формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

С 1 января 2011 года вступил  в силу новый федеральный закон  об ОМС в РФ, в соответствии с  которым с 1 мая 2011 года вводятся новые  правила оформления полисов ОМС  и вводится полис ОМС единого  образца[3]. Те граждане, которые впервые  получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую  медицинскую организацию. Сначала  гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое  действительно в течение 30 рабочих  дней. В течение этого времени  для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет  менять при увольнении, смене места  работы или переезде на новое место  жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

 

2.2 Добровольное страхование

 

Добровольное медицинское  страхование — вид личного  страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе  ОМС.

Добровольное медицинское  страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность  конкретного заболевания конкретного  лица) и на коллективное (учитывающее  риск возникновения определённых заболеваний  у группы лиц).

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную  помощь в большем объеме и лучшего  качества. Добровольное медицинское  страхование открывает перед  гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам  обследования и лечения, богатый  выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий договор  со страховой компанией. На основании  этого соглашения страховщик выступает  проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское  страхование предусматривает также  и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости  медицинского сервиса.

Многие из нас не раз  сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного  медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет  деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально  нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы  полисов избавлены от необходимости  выстаивать многочасовые очереди в  медучреждениях или ломать голову над  тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает  подробную информацию в полисе обо  всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности  владельца полиса.

Программы ДМС отличается гибкостью и вариативностью. Это  означает, что при заключении договора клиент может на свое усмотрение выбрать  из перечня страховой компании самую  эффективную для него лечебную базу. Страховой полис позволяет в  течение года обследоваться и  получать лечение в наилучших  условиях, вызывать элитную скорую помощь, - и все это будет оплачено компанией-страховщиком.

Добровольное медицинское  страхование может быть как корпоративным, так и частным. И если раньше полисы ДМС покупались, как правило, предприятием для сотрудников, то сегодня набирает силу и индивидуальное ДМС. С ростом доходов населения, граждане все  больше внимания уделяют своему здоровью, качеству обследования и лечения, условиям пребывания в стационаре и возможностям ухода за своими близкими. Многие из россиян, ощутив на себе недостаточность  качества и объема бесплатной медицинской  помощи, принимают решение о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. И тут на первый план выходит необходимость выбора надежной страховой компании.

Что касается добровольного  медицинского страхования на предприятиях, - то оно позволяет снизить текучесть  кадров, повысить лояльность персонала, поднять производительность труда. А в крупных компаниях добровольное медицинское страхование давно  уже стало элементом социального  пакета компании, позитивным штрихом  к фирменному имиджу и частью корпоративной  культуры.

 

2.3. Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

 

Обязательное медицинское  страхование обладает рядом положительных  моментов для граждан, таких как:

- возможность получения  медицинской помощи не только  в месте постоянного жительства, но и на всей территории  России;

  - работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного  медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых  может возникнуть необходимость  у гражданина.

Добровольное медицинское  страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них  – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую  программу и выбирает медицинские  учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово  в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом  можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды  искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское  страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и  не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис  на весь срок его действия, застрахован  от повышения тарифов на медицинские  услуги.

Другим позитивным моментом является высокое качество услуг  при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные  моменты все же возникают –  страховая компания всегда стоит  на страже Ваших интересов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

 

1. Проблемы обязательного  медицинского страхования.

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени  совпадает с обсуждением данного  вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти.

Итак, каковы же проблемы обязательного  медицинского страхования (ОМС) в современной  России. Их несколько. Приведем их в  следующем порядке:

Проблема политическая - существует политическое намерение  реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях  Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение  по этому вопросу отсутствует.

Проблема экономическая - существующая, в соответствии с  действующим Законом “О медицинском  страховании граждан в РФ”  №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает  страхование неработающего населения  за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.

Проблема социальная - медицинское  страхование не находит поддержки  ни у населения, ни у врачей. У  медицинского страхования нет социальной базы.

Проблема организационная - созданная инфраструктура обязательного  медицинского страхования (далее - ОМС), различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем  исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять  свое функциональное предназначение в  полном объеме в соответствии с законодательством.

Проблема информационной поддержки - все еще не удалось  обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к  медицинскому страхованию. Зачастую в  средствах массовой информации высказываются  поверхностные суждения по данному  сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными  людьми.

Проблема терминологическая - существует серьезная путаница в  терминологии: в обиход запущены различные  термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Обратимся к проблеме экономической. Она имеет несколько аспектов.

Анализ данных Федерального фонда ОМС о поступлении страховых платежей в 2009 году свидетельствует о значительной дифференциации в финансовом обеспечении населения субъектов Федерации средствами ОМС в рублях на одного жителя: максимум - 5055,9 руб., минимум - 221,5 руб., при средним показателе по России - 926,3 руб. Еще большая дифференциация в финансовом обеспечении средствами ОМС неработающего населения страны максимум - 2500 руб. на одного человека в год и минимум 4,4 руб. - год.

Недостаточное поступление  финансовых ресурсов в систему ОМС (по некоторым оценкам Базовая  программа ОМС финансируется  в различных субъектах Федерации  на 55-70%) приводит к дисбалансу экономических  возможностей при формировании Базовой  программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к росту  неформальных платежей населения.

Существует острая необходимость  выравнивания возможностей субъектов  Федерации в реализации программы  обязательного медицинского страхования, которая требует большей централизации  финансовых ресурсов для последующего их распределения между нуждающимися в дотациях регионами.

Использование единого социального  налога как механизма сбора средств  в системе страхования приводит к тому, что, с одной стороны, увеличивается  количество собираемых в виде налога финансовых ресурсов, с другой стороны, выхолащивается сама идея страхования: страховой взнос заменен налоговым  платежом работодателей, что исключает  любое участие граждан в страховании. Застрахованные, ради которых и затевалось медицинское страхование, еще более  отдалились от системы, они в ней  участвуют в качестве пассивных  потребителей, за которых все решено.

Фактически, в формировании финансовых ресурсов медицинского страхования  не участвуют ни представители медицинских  работников, ни представители застрахованных (пациентов и потенциальных пациентов). Существующий механизм распределения собранных ресурсов ни чем не отличается от распределения бюджетных средств. Кроме того, любая страховая система (в том числе и обязательная) предусматривает прозрачность, которая обеспечивается с помощью как общественного, так и личного контроля застрахованных за формированием и расходованием страхового фонда.

Сутью социальной проблемы медицинского страхования в нашей  стране является то, что использование  медицинского страхования (обязательного  и добровольного) не находит поддержки  как среди врачей, так и среди  населения. Поддерживают медицинское  страхование не более 14% врачей. Такой  уровень поддержки отмечают и  другие авторы. Кроме того, отношение  населения к медицинскому страхованию  крайне противоречиво и имеет  явную тенденцию к отрицательному. Таким образом медицинское страхование, как способ реформирования отечественного здравоохранения в целом, имеет  в России крайне ограниченную социальную базу.