Обязательное медицинское страхование

Обязанности страхователя:

- зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

- заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

- вносить страховые взносы в установленном порядке;

- принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

- предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС - самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном  учреждении, реализующим государственную  политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с  потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь - связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ. Главная обязанность страхователя - заключить договор ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию.

 

1.4 Система ОМС в России

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации. Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году. Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральные и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

По данным форм ведомственного статистического  наблюдения на 1 октября 2007 года в Российской Федерации в системе обязательного  медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС: всего - 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда - 26 367, 8 млн. рублей.

Структура системы ОМС была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО. Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143 065, 0 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС - 139 346, 0 тыс. человек, в том числе: работающих - 57 217,5 тыс. человек, неработающих - 82 128,5 тыс. человек.

В 2007 году в среднем на одного застрахованного  поступило налогов и взносов  на ОМС неработающего населения  в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС - 1936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год".

На 1 января 2008 года работу по организации  и проведению вневедомственного  контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1412 штатных специалистов ТФОМС, 3253 штатных специалистов СМО, 7443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр. Страховщиками выступают страховые  медицинские организации (СМО) - юридические  лица, осуществляющие обязательное медицинское  страхование населения на некоммерческой основе и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься данным видом деятельности.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями  на долю 14% наиболее крупных страховых  медицинских организаций приходится свыше 72% застрахованных, из которых  страховой компанией ЗАО МАСК “МАКС-М“ застраховано 21,1 млн. человек, или 15,2% от общей численности застрахованных, СМК ОАО “РОСНО-МС“ - 15,7 млн. человек (11,2%), “ОАО СК СОГАЗ - Мед“ - 11,4 млн. челок (8,2%).

В структуре поступлений средств  основную долю составляют страховые  платежи - 457,3 млрд. рублей или 98,0 %. Из них  на ведение дела поступило 7,6 млрд. рублей, или 1,7%.

С 2011 года произошло увеличение ставки обязательного медицинского страхования  с 3,1 процента до 5,1 процента - более  чем в полтора раза. А в 2010 году ставка была на прежнем уровне. Это  решение согласовано с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией  в экономике. Работодателям надо дать возможность выйти из кризиса.

 

 

 

 

2. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2.1 Принципы организации обязательного медицинского страхования в России

Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер.

Можно выделить следующие принципы обязательного медицинского страхования:

1. Обязательное страхование устанавливается  законом, согласно которому страховщик  обязан застраховать соответствующие  объекты, а страхователи - вносить  причитающиеся страховые платежи.  Закон обычно предусматривает:

- перечень подлежащих обязательному  страхованию объектов;

- объем страховой ответственности;

- уровень или нормы страхового  обеспечения;

- порядок установления тарифных  ставок или средние размеры  этих ставок с предоставлением  их дифференциации на местах;

- периодичность внесения страховых  платежей;

- основные права и обязанности  страховщика и страхователей.  Закон, как правило, возлагает  проведение обязательного страхования  на государственные страховые  органы.

2. Сплошной охват обязательным  страхованием указанных в законе  объектов. Для этого страховые  органы ежегодно проводят по  всей стране регистрацию застрахованных  объектов, начисление страховых  платежей и их взимание в  установленные сроки.

3. Для ОМС характерна автоматичность  распространения обязательного  страхования на объекты, указанные  в законе. Страхователь не должен  заявлять в страховой орган  о появлении в хозяйстве подлежащего  страхованию объекта. Данное имущество  автоматически включается в сферу  страхования. При очередной регистрации оно будет учтено, а страхователю предъявлены к уплате страховые взносы. Так, например, действующее законодательство устанавливает, что строения, принадлежащие гражданам, считаются застрахованными с момента установления на постоянное место и возведения стен и крыши.

4. Действие обязательного страхования  независимо от внесения страховых  платежей. В случаях, когда страхователь  не уплатил причитающиеся страховые  взносы, они взыскиваются в судебном  порядке. В случае гибели или  повреждения застрахованного имущества,  не оплаченного страховыми взносами, страховое возмещение подлежит  выплате с удержанием задолженности  по страховым платежам. На не  внесенные в срок страховые  платежи начисляются пени.

5. Бессрочность обязательного страхования.  Она действует в течение всего  периода, пока страхователь пользуется  застрахованным имуществом. Только  бесхозное и ветхое имущество  не подлежит страхованию. При  переходе имущества к другому  страхователю страхование не  прекращается. Оно теряет силу  только при гибели застрахованного  имущества.

6. Нормирование страхового обеспечения  по обязательному страхованию.  В целях упрощения страховой  оценки и порядка выплаты страхового  возмещения устанавливаются нормы  страхового обеспечения в процентах  от страховой оценки или в  рублях на один объект.

По обязательному личному страхованию  в полной мере действуют принципы сплошного охвата, автоматичности, нормирования страхового обеспечения. Однако оно имеет строго оговоренный  срок и полностью зависит от уплаты страхового взноса (например, по обязательному  страхованию пассажиров).

 

2.2 Проблемы и перспективы развития ОМС в России

С 2006 по 2011 годы вклад России в решение  проблем, связанных с распространением инфекционных болезней, составило более 450 млн. долларов США. Около половины этой суммы (217 млн. долларов США) идет на возмещение Глобальному фонду для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией средств, выделенных им на проекты в России. Значительная часть бюджетных денег направляется на реализацию нацпроекта «Здоровье». В то же время, несмотря на принимаемые меры, недостаточно масштабная реализация программ профилактики ВИЧ-инфекции и поведения, связанного с высоким риском распространения ВИЧ-инфекции, не позволяет остановить распространение ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации число новых случаев ВИЧ-инфекции, выявленных за 2009 год, составило 57 911 случаев, что на 7,3% превысило аналогичный показатель предыдущего, 2008 года.

Одной из наиболее острых проблем  обязательного медицинского страхования  является то, что при поступлении  средств ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.1% от фонда оплаты труда (федеральный  фонд 1.1% и территориальный фонд 2%) - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему  населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего  нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением  бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население  из средств выделенного бюджета  здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую  и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически  на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей  страхования. Это объясняется главным  образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей  органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов  и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного  медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора  страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда  система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя. Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении  и расходовании государственных  средств системы ОМС. Функции  государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.