Обязательное медицинское страхование

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1 Виды медицинского страхования

1.2 ОМС: сущность и цель

1.3 Страхователь по ОМС: его  права и обязанности

1.4 Система ОМС в России

2. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2.1 Принципы организации обязательного медицинского страхования в России

2.2 Проблемы и перспективы развития ОМС в России

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Зарождение элементов социального  страхования и страховой медицины в России началось еще в XIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились  первые кассы взаимопомощи. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР  «О медицинском страховании граждан  РСФСР» 28 июня 1991г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении  социально значимой идеи обязательного  медицинского страхования в нашей стране.

ОМС - вид обязательного социального  страхования, представляющий собой  систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение, при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  ОМС в пределах территориальной  программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных  Федеральным законом, в пределах базовой программы ОМС.

Медицинское страхование позволяет  гарантировать гражданину бесплатное предоставление определенного объёма медицинских услуг при возникновении  страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой  медицинской организацией. Последняя  несет затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента  уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Цель данной работы состоит в  определении необходимости и  развитии обязательного медицинского страхования (ОМС). Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

 

1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

1.1 Виды медицинского  страхования

Для того чтобы понять особенности  современной системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации, необходимо обратиться к истории  данного явления. Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни  имеет довольно давнюю традицию. Еще  в Древней Греции и Римской  империи существовали организации  взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь.

Однако форму медицинского страхования  социальная помощь при болезни приобрела  только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно  проявлять себя профсоюзное рабочее  движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс.

Пионерами в области больничного  страхования выступили Англия и  Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный  закон об обязательном больничном страховании  рабочих.

Что касается отечественного опыта, то становление системы помощи населению  при болезни в России связывается, в первую очередь, с развитием  в конце XIX века земской медицины, дотируемой за счёт казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения - главным образом, в силу непродолжительности периода  пореформенного капиталистического развития и аграрного характера страны.

В начале XX века на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга начали создаваться  фабричные страховые кассы на принципах, аналогичных западноевропейским. В 1912 г. Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывавшие 1961 тыс. членов.

Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия декрета  о введении государственной монополии  в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера  здравоохранения полностью содержалась  за счёт средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств  и социальных фондов самих предприятий.

В 1991 году, в период проведения экономических  и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных  и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений, был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам ОМС.

Систему ОМС дополняет добровольное медицинское страхование (ДМС). Пакет "добровольного" обслуживания значительно  шире, нежели тот, на который распространяется ОМС. Правила ДМС разрабатывают  страховые компании, то есть ДМС  проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, но в рамках положений Закона "О страховании", при этом отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

1.2 ОМС: сущность и  цель

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов  системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и получения  необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В России обязательное медицинское  страхование является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт  специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность  ОМС заключается в обеспечении  всем гражданам равных гарантированных  возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  государственными программами ОМС.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция  РФ, Закон РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. №1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных  гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые  правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в  сборе и капитализации страховых  взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования - и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования  предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами  обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации  в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства  РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа  ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

К ним относятся:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;

- стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы  обязательного медицинского страхования  является вопрос о субъектах (участниках) и объектах медицинского страхования. В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых взносов на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого  и его возраста, определяющих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятия спортом и т.д.)

Страховые медицинские организации - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие  соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

 

 

 

1.3 Страхователь по ОМС:  его права и обязанности

Страхователь - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - страховая медицинская организация (СМО) - лечебно-профилактическое учреждение. Страхователь по ОМС - в Российской Федерации - субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями

Исчерпывающий перечень категорий  страхователей определен указанным  законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или  орган местного самоуправления в  отношении неработающих граждан, проживающих  на соответствующей территории; (2) организации; (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей; (4) нотариусы, занимающиеся частной  практикой; (5) адвокаты; (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с  работниками и выплачивающие  по ним страховые платежи,- в отношении  своих работников, а также в  отношении самих себя для категорий (3-5).

Права страхователя:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой медицинской организации;

- контроль выполнения условий договора ОМС.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность  его одновременного участия и  в добровольном медицинском страховании. Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО. В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданина на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон - страхователя и страховщика (СМО).