Обязательное медицинское страхование: основные тенденции реформирования

2 этап (с июня 1903 г. по июнь 1912 г). Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично - заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап (с июня 1912 по июль 1917 г). В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев - закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

По закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1. Первоначальная помощь  при внезапных заболеваниях и  несчастных случаях. 

2. Амбулаторное лечение. 

3. Родовспоможение. 

4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

4 этап (с июля 1917 по октябрь 1917 года). После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования, включающие следующие основные концептуальные положения:

• расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных);
• предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);
• повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;
• полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

5 этап (с октября 1917 по ноябрь 1921 г). Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России «полного социального страхования». Основные положения Декларации были следующие:

• распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
• распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).

19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап (с ноября 1921 г. по 1929 г). C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров №19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1) Фонды, находящиеся  в непосредственном распоряжении  органов социального страхования.

2) Фонды медицинской  помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап (с 1929 г. по июнь 1991 г). Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап (с июня 1991 года по настоящее время). И лишь с принятием Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Таким образом, в период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г.

2.2 Тенденции реформирования обязательного медицинского страхования на современном этапе

В последние годы в России активно проводятся реформы в различных сферах деятельности.  Вступивший в силу с 1 января 2011 года Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» №326-ФЗ от 29.11.2010г. изменил некоторые принципы его осуществления. Среди основных нововведений в системе обязательного медицинского страхования можно отметить:

1. Переход на финансирование медицинских услуг, а не учреждений.
2. Расширение возможностей выбора для застрахованного.
3. Изменение роли страховых медицинских организаций в системе здравоохранения.
4. Совершенствование механизма получения медицинских услуг на всей территории РФ.
5. Допуск в систему ОМС частных медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, занимающихся частной практикой.

Ранее выбор страховой организации оставался за страхователем, то есть за работодателем, у которого работал человек. Страхование неработающих людей осуществляли региональные власти. В итоге получалось, что у страховых компаний отсутствовала мотивации борьбы за потребителей услуг. В новом законе содержатся прямые нормы о том, что выбор страховой компании осуществляет застрахованное лицо, и страховая компания будет заинтересована в том, чтобы предложить человеку лучший пакет услуг.

В законе четче прописаны  права страховых медицинских  организаций по контролю над оказанием медицинской помощи. Эта сторона работы страховых компаний, защита прав застрахованных, должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она была оказана.

Страховая медицинская  организация сейчас позиционируется  как защитник прав застрахованных граждан. При возникновении каких-либо нарушений в оказании медицинской помощи, как то требование денег за бесплатные услуги или отказ от оказания услуг, застрахованный должен обратиться в страховую компанию, которая принимает меры и разбирается в ситуации. То есть одна из ключевых функций страховой компании, с которой человек заключил договор, - быть его "адвокатом".

Одним из больших недостатков ранее была невозможность получить медпомощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. Вернее, юридически такое право существовало, но на практике медицинские учреждения отказывались от предоставления услуг, поскольку имели большие проблемы с их оплатой. Дело в том, что полис обязательного медицинского страхования не являлся единым для всех регионов России, и как следствие, у медицинского учреждения не было информации о том, будет ли оплачена медицинская помощь, оказанная иногороднему пациенту.

По новым условиям, начиная с мая 2011 года, гражданам стали выдаваться полисы единого образца, действующие на всей территории страны. Единая база застрахованных лиц обеспечит достоверность и исключает дублирование информации о застрахованных. В дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина. Кроме того, впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным из других регионов медицинскую помощь – не более 25 дней. У медицинских учреждений появилась гарантия того, что оказанная помощь иногороднему гражданину будет оплачена, и они теперь будут заинтересованы, чтобы эту помощь оказать.

Принципиальная новация  закона - предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное условие - наличие права (лицензии) на осуществление медицинской деятельности и включение в реестр организаций, предоставляющих услуги в рамках ОМС. Участие в системе ОМС коммерческих медицинских центров позволит в условиях конкурентной борьбы среди лечебных учреждений повысить как качество, так и доступность медицинской помощи.

Следующие изменения, возникающие  в ходе проводимых реформ, касаются работодателей. Эта позиция связана с ликвидацией излишних административных обременений, связанных с тем, что работодатель обязан зарегистрироваться и в Пенсионном фонде и в фонде ОМС, хотя взносы он платит с одной и той же налоговой базы. По новому порядку работодатель должен регистрироваться только в Пенсионном фонде, который, в свою очередь, будет передавать всю информацию территориальному фонду ОМС. Еще одна инновация в связи с этим — работодателю не нужно заключать договор со страховой компанией, который носил чисто номинальный характер, его обязательства будут возникать напрямую в силу закона. Излишние административные расходы бизнеса будут исключены.

Застрахованные лица (работающие и неработающие граждане, иностранцы и лица без гражданства, беженцы) смогут бесплатно получать помощь в медицинских организациях на всей территории РФ в объеме базовой программы ОМС, а на территории региона, в котором выдан полис ОМС, — в объеме территориальной программы медицинского страхования. По сути, базовая программа — это минимум услуг, который гарантирован по полису ОМС. Территориальная программа ОМС может быть шире базовой, но не уже: за пределами своего региона полис может не открывать доступ ко всей территориальной программе, но гарантирует минимальный набор услуг.

Субъекты РФ вправе осуществлять дополнительное финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования (сверх полученных субвенций), а также включать дополнительные виды и объемы медицинской помощи, финансовое обеспечение которых будет осуществляться за счет средств бюджетов субъектов.

По новым условиям предусмотрена передача полномочий по организации оказания медицинской помощи с уровня местного самоуправления органам власти субъектов Российской Федерации, что должно обеспечить более эффективную организацию медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

В целях создания условий  для выравнивания финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации предусматривается аккумулирование всего объема средств обязательного медицинского страхования по тарифу 5,1 % (сейчас — 3,1%)  в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования с 2012 года. По оценкам экспертов, в течение 2011-2012 годов за счет повышения страховых взносов в здравоохранение будет направлено порядка 460 миллиардов рублей дополнительно. Эти деньги будут инвестированы в три направления: материально-техническая база (ремонт и оснащение медицинских учреждений), информатизация и совершенствование стандартов оказания медицинской помощи, то есть их оплата по полной стоимости.

Один из принципиально  новых моментов в законе — переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему ОМС и оплату помощи по полному тарифу, при этом тариф должен включать все статьи расходов, кроме расходов на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. рублей.

Упразднены излишние административные барьеры для работодателей. По новым правилам работодатели освобождаются  от необходимости заключать договоры страхования со страховыми медицинскими организациями, права и обязанности сторон устанавливаются нормами закона. Так же отменяется регистрация в территориальном фонде обязательного медицинского страхования, так как учет плательщиков страховых взносов будет осуществлять Пенсионный фонд Российской Федерации.