Медицинское страхование

- перечень оплачиваемых  медицинских услуг, которые Страховщик  предоставляет застрахованным лицам;

- перечень медицинских  услуг, не оплачиваемых Страховщиком;

- перечень медицинских  учреждений, оказывающих медицинские  услуги застрахованным лицам.

ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организация или учреждение, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого  лица (родственника и т.д.) за счет собственных  средств.

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках ДМС. Таким образом, объем и виды медицинской помощи, оказываемой по договору ДМС, зависят от условий, на которых этот договор заключался. Причем договором может быть предусмотрена возможность предоставления страхового возмещения, как в натуральной, так и в денежной форме:

1. Традиционный способ оплаты – медицинское учреждение выставляет счет клиенту, который, оплатив счет, представляет его в страховую компанию как основание для компенсации ему расходов на лечение (денежная форма страхового возмещения).
2. Способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного лица – медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании (натуральная форма страхового возмещения).

Базовая цена ДМС складывается из стоимости пакета амбулаторных услуг, которые предусматривает страховой договор;  которая варьирует в зависимости от расценок медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги по договору, а также таких факторов, как:

- количество человек,  застрахованных по конкретному  договору (чем больше застрахованных, тем ниже тариф на одного);

- специфика трудовой деятельности  клиента (учитывается опасность возникновения профессиональных заболеваний);

- возраст застрахованного, наличие хронических заболеваний.

В целях защиты прав и законных интересов страхователей и застрахованных лиц Федеральной службой по финансовым рынкам РФ осуществляется государственный надзор за деятельностью страховых организаций, включающий в себя:

1) лицензирование деятельности, ведение единого государственного реестра субъектов страхового дела;

2) контроль за соблюдением  страхового законодательства, в  том числе путем проведения  на местах проверок деятельности  субъектов страхового дела, а  также за обеспечением страховщиками  их финансовой устойчивости и платежеспособности.

 

Современное состояние и  направления совершенствования  системы медицинского страхования в России

Международная консалтинговая компания «Oliver Wуman Financial Services», разработавшая «Стратегию развития рынка страхования на период до 2020 года», дает следующую оценку существующего страхового рынка в России, в том числе по ОМС  и ДМС.

 В связи с тем,  что в России системы ОМС и ДМС не взаимосвязаны и функционируют параллельно, ДМС в значительной степени дублирует покрытие системы ОМС. При этом качество предоставления услуг и уровень сервиса в рамках ДМС значительно выше. Различия выражаются в использовании более высококачественных медикаментов, более высокой квалификации персонала и более современном оборудовании, а также более быстром доступе к медицинской инфраструктуре.

Покрытие ОМС является достаточно обширным. Однако, фактически предоставление услуг в рамках ОМС  находится на недостаточном уровне, и распространены частные платежи  лечащим врачам за услуги, которые  должны предоставляться бесплатно.

Продукты ДМС являются достаточно простыми. Договоры обычно заключаются сроком на один год и  покрывают определенный перечень медицинских услуг с лимитом стоимости лечения по каждой услуге и / или общим лимитом стоимости лечения. Практически отсутствуют долгосрочные продукты с накопительной составляющей, позволяющие более равномерно распределить разницу в затратах на лечение в ранние и поздние годы действия полиса за счет постоянного размера премии в течение его срока действия.

Граждане не осведомлены  о стоимости медицинских услуг. Они не несут никаких расходов в рамках ОМС (что также практически  полностью распространяется и на ДМС) и не вовлечены в процесс  выставления счетов и их оплаты.

Существует унаследованный избыток медицинской инфраструктуры, принадлежащей государству. Так  как финансирование предоставляется  на основе количества койко-мест и подушевых  нормативов, а не объемов фактически оказанных медицинских услуг, то избыточность инфраструктуры сохраняется. Частные ЛПУ составляют на данный момент незначительную долю от числа  всех медицинских организаций, осуществляющих деятельность по ОМС.

Все это указывает  на недостаточное развитие рынка  страховых услуг в России и необходимость проведения дальнейших реформ систем ОМС и ДМС:

• оптимизация расходов государства на содержание системы здравоохранения, в том числе изменение государственной инфраструктуры медицинских учреждений.

• повышение роли страховщиков в системе ОМС, привлечение их к активному участию в качестве андеррайтеров риска.

• мотивация граждан на принятие наиболее экономически целесообразных решений при выборе лечения, соблюдение здорового образа жизни, устранение потока неофициальных платежей в текущей системе здравоохранения.

• интеграция в единую систему медицинского страхования ОМС и ДМС, сегмент добровольного медицинского страхования (ДМС) не должен дублировать услуги, предоставляемые в рамках ОМС.

Действующее законодательство, регулирующее отношения в системе  ОМС и ДМС, остается не совершенным, многие ситуации не урегулированы законодательно или являются спорными. Отсутствие отдельного закона по ДМС также приводит к сложностям в реализации отношений.

Дальнейшее развитие добровольного  медицинского страхования требует  формирования правовых основ, учитывающих  специфику данного вида страхования, способствующих совершенствованию  норм, регулирующих взаимодействие субъектов  медицинского страхования, отражающих особенности налогообложения операций по медицинскому страхованию.

Важное направление развития страхования — совершенствование  системы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации. Необходимо перейти к страховому принципу в осуществлении данного вида страхования и иных видов страхования, имеющих социальную направленность и дополняющих системы обязательного социального страхования и социального обеспечения.²²

Перспективы развития ОМС  и ДМС планируется реализовать  по нескольким основным направлениям:²³

1. Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения.

Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года запланировано значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 5,2 – 5,5% ВВП, частные расходы – до 1,5% ВВП.

2. Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

4. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

5. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС: создание условий для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных; обеспечение реального участия СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно – существенного повышения эффективности системы ОМС; проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ, решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи – через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля.

6. Привлечение населения к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений, создание общественных советов в медицинских организациях, для обеспечения максимальной гласности в отношении показателей деятельности учреждений, исключения чрезмерной их коммерциализации.

В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации одними из основных направлений развития здравоохранения являются обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме и развитие системы добровольного медицинского страхования, которые включают в себя²⁴:

- конкретизация государственных гарантий в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи;

- планирование ресурсов, обеспечивающих реализацию государственных гарантий.

- осуществление перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе ОМС, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств;

- введение страховых взносов на ОМС по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;

- введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;

- установление единых требований к определению размера взносов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;

- повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании;

- поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов;

- создание системы управления качеством медицинской помощи;

- создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в обязательном медицинском страховании.

Решение указанных задач  позволит улучшить здоровье и качество жизни населения, так как в настоящее время система здравоохранения не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество.

 

Заключение

медицинское страхование  является особым видом личного страхования  и предполагает защиту интересов  физических лиц. Цель медицинского страхования  – гарантировать гражданам получение  медицинской помощи при наступлении  страхового случая за счет средств  специально формируемых страховых  денежных фондов

Текущая система медицинского страхования России состоит из двух элементов:

• Система обязательного  медицинского страхования, финансируемая  за счет отчислений работодателей и  государственных средств через  федеральный и региональные фонды, а также путем прямых платежей ЛПУ из региональных бюджетов

• Система добровольного  медицинского страхования, финансируемая  работодателями (предлагающими программы  ДМС сотрудникам в составе  социального пакета) и гражданами (приобретающими покрытие для собственных  нужд)

 

 

Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об  организации страхового дела в Российской Федерации»,  ст. 2

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 1 ст. 2

Вахрушева Ю.Н. Комментарий  к Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» / отв. ред. Т.Ю. Грачева /  Грачева Т.Ю., Слесарев С.А., Вахрушева Ю.Н. / Подготовлен  для системы КонсультантПлюс, 2012.

ГК

Дрошнев В.В. Развитие обязательного  медицинского страхования в России: история и современность // Страховое  дело. 2004. N 1. С. 47 - 59.

Андреевский И.Е. О первых шагах деятельности Санкт-Петербургскаго приказа общественного призрения (на основании архивных документов). Читано на торжественном акте археологического института 14 мая 1889 г. // Русская старина. 1889. Т. 63. N 8. С. 447 - 456. Сетевая версия. М.: Вознесенский, 2006.