Медицинское страхование

Основные обязанности  страховой медицинской организации:

- оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- авансирование оказание  медицинской помощи;

- осуществление контроля  объема, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи  застрахованным лицам.

Страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации имеют право:

- получать средства за  оказанную медицинскую помощь  в соответствии с установленными  тарифами;

- обжаловать заключение  страховой медицинской организации  при наличии разногласий по  результатам медико-экономического  контроля, медико-экономической экспертизы  и экспертизы качества медицинской  помощи.

Медицинские организации  обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставлять страховой медицинской организации и ТФОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены ФФОМС;

3) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;

4) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и ТФОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования обеспечивает:

- гарантированный объем,  качество и условия оказания  медицинской помощи;

- доступность медицинской  помощи;

- внесудебное разрешение  жалоб и заявлений застрахованных;

- правовую и социальную  защищенность застрахованных на  всех этапах оказания медицинской  помощи.

Средства, необходимые для  функционирования системы обязательного медицинского страхования, формируются из следующих источников:

- доходы от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам, начисленных пеней и штрафов,

- средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС,

- средства бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты ТФОМС в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ,

- доходы от размещения временно свободных средств и иные источники.

Одной из важнейших стадий в организации любой деятельности, в том числе и в сфере  ОМС, является контроль.

Объектом контроля в системе ОМС является организация и оказание медицинской помощи. Субъектами контроля выступают ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Контроль осуществляется тремя способами:

- путем проведения медико-экономического  контроля;

- путем проведения медико-экономической  экспертизы;

- путем экспертизы качества  медицинской помощи.

Проведение контроля призвано обеспечить:

- бесплатное предоставление застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

- защиту прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- предупреждение дефектов  медицинской помощи, являющихся  результатом несоответствия оказанной  медицинской помощи состоянию  здоровья застрахованного лица, невыполнения и/или неправильного  выполнения порядков оказания  медицинской помощи и/или стандартов  медицинской помощи, медицинских  технологий путем анализа наиболее  распространенных нарушений по  результатам контроля, и принятие  мер уполномоченными органами;

- исполнение страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС.

В целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, в период 2011 - 2012 годов на средства ОМС осуществляется крупномасштабная программа модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Мероприятия направлены на:

1) укрепление материально-технической  базы государственных и муниципальных  учреждений здравоохранения, в  том числе строительство, реконструкция  объектов капитального строительства,  капитальный ремонт государственных  и муниципальных учреждений здравоохранения,  приобретение медицинского оборудования;

2) внедрение современных  информационных систем в здравоохранение  в целях создания единой государственной  информационной системы в сфере  здравоохранения, перехода на  полисы обязательного медицинского  страхования единого образца,  в том числе обеспеченных федеральным  электронным приложением универсальной  электронной карты, внедрение  телемедицинских систем, систем  электронного документооборота  и ведение медицинских карт  пациентов в электронном виде;

3) внедрение стандартов  медицинской помощи, повышение доступности  амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

В целом вышеперечисленные цели направлены на модернизацию инфраструктуры медицинских учреждений, создание комфортных условий лечения больных, улучшение оснащенности учреждений. Только при этом учреждения смогут внедрить федеральные стандарты медицинской помощи и добиться существенного изменения самой системы оказания медицинских услуг.

Как заметила Министр здравоохранения РФ Т. Голикова, «доля трудоспособного населения продолжает снижаться, что требует активизации мероприятий по сохранению жизни и здоровья трудящихся граждан, детей и пожилых. Мероприятия по модернизации здравоохранения регионов России должны находить свое отражение в динамике объемов медицинской помощи»¹⁷.

 

 

 

Добровольное медицинское  страхование

Добровольное медицинское  страхование появилось, а точнее – возродилось, на российском рынке страховых услуг в 1991 году. За столь непродолжительное время этот вид страхования достиг большой популярности. Так, рост индивидуального добровольного медицинского страхования с 2007 года по 2011 год составил 248%¹⁸. К настоящему моменту добровольное медицинское страхование занимает прочные позиции в перечне видов личного страхования, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Предложение на рынке страховых  услуг нового страхового продукта в  виде добровольного медицинского страхования  явилось ответом на возникновение  соответствующего спроса у различных  категорий физических и юридических  лиц - субъектов рынка. В свою очередь  спрос на специфическую страховую  услугу породили следующие обстоятельства.

Во-первых, ухудшение качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых  в рамках бюджетного здравоохранения, и появление платной медицинской  помощи, предоставляемой хозрасчетными  лечебными учреждениями (отделениями).

Во-вторых, принятие в июне 1991 года Закона РФ "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации", в результате которого был изменен порядок финансирования здравоохранения.

В-третьих, ограниченность базовой (территориальной) программы обязательного  медицинского страхования, определяющей объем и условия оказания медицинской  помощи гражданам России.

В результате перечисленных  причин появилась потребность в  получении медицинских услуг, не оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения (а затем на базе обязательного медицинского страхования) или оказываемых на низком уровне. Реализовать такую потребность  стало возможно либо путем непосредственной оплаты полученной медицинской помощи или услуги, либо путем приобретения договора добровольного медицинского страхования.

Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации", регулировались отношения в сфере медицинского страхования, как добровольного, так  и обязательного, т.е. предметом регулирования  являлась система медицинского страхования  в целом. С 1 января 2011 г. обязательное медицинское страхование (ОМС) и  добровольное медицинское страхование (ДМС) стали регулироваться разными  законами. ОМС Федеральным законом  от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском  страховании в РФ". ДМС с 1 января 2011 г. подпадает под действие Федерального закона от 27 ноября 1992 N 4015-1 "Об организации  страхового дела в Российской Федерации". Таким образом, законодательные  требования к осуществлению ДМС  стали такими же, как и к остальным  видам страхования.

Объектом медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг¹⁹.

Участниками отношений ДМС являются застрахованные лица; страхователи (юридические лица или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования); страховые организации – страховщики (юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном законодательством порядке).

Добровольное страхование  осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и  порядок его осуществления. Правила  страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно²⁰ - но в рамках положений Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации», соответственно отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

ДМС является разновидностью личного страхования и дополнением  к системе ОМС.

Принципы личного страхования  установлены ст. 934 ГК РФ.

По договору личного страхования  одна сторона (страховщик) обязуется  за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить  единовременно или выплачивать  периодически обусловленную договором  сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого  названного в договоре гражданина (застрахованного  лица), достижения им определенного  возраста или наступления в его  жизни иного предусмотренного договором  события (страхового случая).

Право на получение страховой  суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

По общему правилу, вытекающему  из ст. 927 ГК РФ, основанием возникновения  страховых правоотношений при добровольном страховании является договор как  правовое средство индивидуального  регулирования общественных отношений, в силу которого начинаются и опосредуются правовые взаимоотношения между  его основными субъектами - страхователем  и страховщиком.

Договор страхования является взаимным (двусторонне обязывающим), возмездным (необходимым условием ДМС  является уплата страховой премии (страховых  взносов) и страхового тарифа), целевым (обеспечение возможной потребности). Для такого договора характерна непредсказуемость  (случайность) событий, составляющих страховой случай. И такой договор носит рисковый характер²¹.

При заключении договора личного  страхования между страхователем  и страховщиком должно быть достигнуто соглашение (п. 2 ст. 942 ГК РФ):

- о застрахованном лице;

- характере события, на  случай наступления которого  в жизни застрахованного лица  осуществляется страхование (страхового  случая);

- размере страховой суммы;

- сроке действия договора.

Договор личного страхования  считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя  другое лицо (п. 2 ст. 934 ГК РФ).

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме.

Страховая компания вправе применять разработанные ею или  объединением страховщиков стандартные  формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования (ст. 940 ГК РФ) либо может использовать образец типового договора ДМС, который утвержден Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 № 41. Обязательным приложением к договору добровольного медицинского страхования является программа страхования, которая регламентирует: