Медицинское страхование

Территориальные фонды относятся  к числу участников обязательного  медицинского страхования.

ТФОМС, как и ФФОМС, являясь некоммерческими организациями, определяют дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой. Они также определяют дополнительные основания, перечни страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС. Для реализации этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства¹³.

Основные задачи ТФОМС  определены Типовым положением, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н. Из этого документа следует, что территориальный фонд обеспечивает:

- права граждан в системе  ОМС, предусмотренные законодательством  РФ;

- гарантии бесплатного  оказания застрахованным лицам  медицинской помощи при наступлении  страхового случая в рамках  территориальной и базовой программ  ОМС;

- государственные гарантии  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по ОМС в рамках базовой  программы независимо от финансового  положения страховщика.

Таким образом, цель создания ТФОМС – реализация государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации – аналогична цели создания ФФОМС, но, в отличие от него, полномочия территориальных фондов законодатель ограничивает исключительно территорией субъекта Российской Федерации, которым был создан территориальный фонд. Правовое положение территориальных фондов определяется как региональным, так и федеральным законодательством.

Страховая медицинская  организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Несмотря на то, что Закон № 326-ФЗ, по сути, лишил страховые медицинские организации статуса страховщика, передав полностью эту роль ФФОМС, и отнес их к участникам ОМС, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. К таким функциям, помимо выдачи полисов ОМС, относится проведение экспертиз качества оказанной медицинской помощи, деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и т.д.¹⁴

Страховые медицинские организации  могут осуществлять одновременно деятельность по обязательному и добровольному  медицинскому страхованию. Но им запрещено заниматься иными видами страховой деятельности.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования¹⁵:

1) организации любой предусмотренной  законодательством Российской Федерации  организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной медицинской  практикой.

Любая медицинская организация или предприниматель, пожелавшие работать в системе ОМС, могут сделать это в уведомительном порядке, срок подачи уведомления - до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медучреждение примет решение об участии в системе ОМС.

В докладе  Министерства здравоохранения Российской Федерации¹⁶ представлена следующая характеристика медицинских организаций, участвующих в реализации Программы госгарантий: всего в 2011 году приняли участие 11,0 тыс. медицинских организаций различных видов и уровней подчиненности (в 2009 году – 11,5 тыс., в 2010 году – 11,3 тыс.).

Больничные  учреждения составили 42,8 % общего числа медицинских организаций, амбулаторно-поликлинические учреждения – 27,8 %, диспансеры – 8,6 %, учреждения особого типа и прочие – 5,6 %, учреждения охраны материнства и детства – 4,3 % и центры – по 4,3 %, учреждения скорой медицинской помощи и переливания крови и санаторно-курортные учреждения – по 3,3 %.

В структуре  медицинских организаций, принимавших  участие в реализации территориальных  программ, преобладали муниципальные медицинские организации, которые составили 52,6 % общего числа организаций (5 793), медицинские организации субъекта Российской Федерации – 36,1 % (3 972), федеральные медицинские организации, подведомственные Минздравсоцразвития России, Российской академии медицинских наук, другим министерствам и ведомствам – 4,6 % (507), медицинские организации негосударственной формы собственности – 6,7 % (739).

До  недавнего времени в сфере ОМС участвовали, как правило, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, в связи с тем, что бесплатная медицинская помощь оказывалась населению на основании государственного и муниципального заказа на выполнение Программы государственных гарантий. Частные клиники с медицинскими фондами сотрудничали редко. Многих из них не устраивали условия оплаты оказываемой медицинской помощи по установленным минимальным тарифам. Однако в последние годы наблюдается стабильная тенденция увеличения числа частных лечебно-профилактических учреждений, желающих участвовать в ОМС.

Так, в 2011 году по сравнению с предыдущим годом отмечено снижение удельного веса муниципальных медицинских организаций (с 55,2 % до 52,6 %) и увеличение удельного веса медицинских организаций субъекта Российской Федерации (с 34,9 % до 36,1 %), а также федеральных медицинских организаций (с 4,4 % до 4,6 %) и медицинских организаций негосударственной формы собственности (с 5,5 % до 6,7 %).

Ожидается, что интерес у частных клиник к участию в сфере ОМС в наибольшей степени проявится в 2013 году, когда медицинские учреждения будут получать оплату по полному тарифу.

 

Права и обязанности субъектов и участников ОМС

Застрахованные  лица имеют следующий правовой статус:

- имеют право на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан лицу полис ОМС, – территориальной программой ОМС. Базовая программа ОМС - это программа, которая устанавливает минимальные единые гарантии по оказанию медицинской помощи и действует на всей территории России. Любое застрахованное лицо, таким образом, имеет право получить бесплатную медицинскую помощь в любом субъекте Российской Федерации при наступлении страхового случая, предусмотренного базовой программой ОМС в объеме, определенном этой программой. Программа государственных гарантий на 2013 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074. В рамках Программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи); паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Территориальная программа  ОМС – это программа, которая разрабатывается и утверждается субъектом Российской Федерации и действует в пределах этого субъекта. Минимальные требования к содержанию этой программы предопределяет базовая программа ОМС: территориальная программа может гарантировать объем медицинской помощи не ниже закрепленного в базовой программе или более широкий перечень страховых случаев, видов и объемов медицинской помощи. В нашем субъекте территориальная программа на 2013 год утверждена Законом Волгоградской области от 15.02.2013 № 15-ОД.

- застрахованное лицо имеет право на добровольный выбор страховой медицинской организации;

- на замену страховой медицинской организации, один раз в течение календарного года;

- на выбор медицинской организации (из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, включенных в реестр ТФОМС);

- на выбор врача (с учетом его согласия, имеющейся нагрузки и не чаще одного раза в год);

- на получение от участников ОМС (ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций) достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

- на защиту персональных  данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

- на возмещение страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации предоставления медицинской помощи и оказанию медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации; а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС;

- застрахованное лицо  обязано предъявлять при обращении за медицинской помощью полис ОМС, выбрать страховую медицинскую организацию путем обращения в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе таковой, уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении персональных данных.

Страхователи обязаны регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование; имеют право на получение информации от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на ОМС.

Правовой статус страховых медицинских организаций определяется двумя видами договоров: договором о финансовом обеспечении ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования  заключается между страховой  медицинской организацией и территориальным  фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с данным договором к основным правам страховой  медицинской организации относятся:

- участие в работе комиссии, создаваемой в субъекте Российской  Федерации, по формированию территориальной  программы обязательного медицинского  страхования и распределении  объемов предоставления медицинской  помощи между медицинскими организациями:

- участие в работе комиссии  по согласованию тарифов на  оплату медицинской помощи;

- изучение мнения застрахованных  лиц о доступности и качестве  медицинской помощи;

- привлечение экспертов  качества медицинской помощи  для проведения качества медицинской  помощи, оказываемой медицинскими  организациями.

Основные обязанности  страховой медицинской организации:

- осуществлять обязательное  медицинское страхование застрахованных  лиц в соответствии с законодательством  Российской Федерации об обязательном  медицинском страховании;

- оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного  медицинского страхования;

- вести учет застрахованных  лиц, выданных им полисов обязательного  медицинского страхования в соответствии  с порядком персонифицированного  учета в сфере обязательного  медицинского страхования;

- расходовать средства, полученные  в рамках обязательного медицинского  страхования, по целевому назначению, в соответствии с законодательством;

- оплачивать медицинскую  помощь, оказанную застрахованным  лицам, по согласованным объемам  в установленном порядке по  тарифам на оплату медицинской помощи;

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

- информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию заключается  между страховой медицинской  организацией и медицинской организацией.

В соответствии с данным договором к основным правам страховой  медицинской организации относятся:

- получение от организации  сведений, необходимых для осуществления  контроля за соблюдением условий  и требований, установленных к  предоставлению медицинской помощи  застрахованным лицам, информацию  о режиме, оказываемых видах медицинской  помощи;

- применение финансовых (экономических) санкций и предъявление  претензии и (или) исков медицинской  организации в целях возмещения  вреда, причиненного застрахованному  лицу по вине медицинской организации.